國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童自身免疫性溶血性貧血診療規(guī)范 （2021 年版） 

一、概述 

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）是由于機(jī)體免疫功能紊亂，產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體，通 過(guò)抗體或補(bǔ)體途徑介導(dǎo)紅細(xì)胞破壞增多，超過(guò)骨髓紅系代償 增生能力所致的一組溶血性貧血的統(tǒng)稱。AIHA 于整個(gè)兒童期 均可發(fā)病，發(fā)病率無(wú)明顯種族差異。國(guó)外資料顯示兒童 AIHA 年發(fā)病率估計(jì)為（0.81～2）/10 萬(wàn)。為規(guī)范我國(guó)兒童 AIHA 診治，經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)兒童血液病專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家討 論，制定本診療規(guī)范。 
 

二、AIHA 病因與分型 

（一）病因與分型

1.依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性 AIHA 兩類(lèi)。

（2）繼發(fā)性 AIHA：這類(lèi) AIHA 患兒有可引起溶血的基礎(chǔ) 疾病。兒童 AIHA 病例系列研究顯示：超過(guò) 50%具有免疫性疾 病，約 10%繼發(fā)于感染。所有 AIHA 患兒都需要考慮存在潛在全身性疾病的可能；尤其青少年和 2 歲以下兒童，以繼發(fā)性 AIHA 更為多見(jiàn)，病程更為緩慢。較常見(jiàn)繼發(fā)原因如下：

②免疫缺陷：原發(fā)性免疫缺陷?。≒rimary immunodeficiency, PID）可因免疫功能紊亂而引起繼發(fā)性 AIHA，AIHA 甚至可以是 PID 確診前的初始表現(xiàn)，特別是普通 變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征 （Wiskott-Aldrich syndrome，WAS）。自身免疫性淋巴細(xì) 胞增生綜合征(autoimmune lymphoproliferative syndrome, ALPS)由于遺傳性淋巴細(xì)胞凋亡缺陷造成免疫失調(diào)被歸為 PID，可因自身反應(yīng)性淋巴細(xì)胞的擴(kuò)增和增殖引起 AIHA。獲 得性免疫缺陷癥，如 HIV 感染，可由于多克隆 B 淋巴細(xì)胞激 活和 T 淋巴細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)功能障礙，引起繼發(fā)性 AIHA。

④感染：是 AIHA 的另一重要原因，常見(jiàn)感染源包括肺 炎支原體、EB 病毒、麻疹病毒、水痘病毒、腺病毒、腮腺炎 病毒和風(fēng)疹病毒。此類(lèi) AIHA 的自身抗體多為與紅細(xì)胞 I/i 多糖抗原特異性結(jié)合的 IgM 型自身抗體，臨床多表現(xiàn)為冷凝 集素?。╟old agglutinin disease, CAD）。而多數(shù)陣發(fā)性 冷性血紅蛋白尿（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH） 患兒，發(fā)病前多有病毒感染表現(xiàn)，但具體病原體一般不能明 確。

⑥Evans 綜合征：當(dāng)患兒同時(shí)存在 AIHA 和免疫性血小板 減少癥(immune thrombocytopenia，ITP)時(shí)，則被稱為 Evans 綜合征，某些 Evans 綜合征可伴有自身免疫性中性粒細(xì)胞減 少。部分患者賊初表現(xiàn)為孤立性 AIHA，在數(shù)月甚至數(shù)年后再 出現(xiàn)其他免疫性血細(xì)胞減少；另一些患兒賊初發(fā)生 ITP，隨 后發(fā)生 AIHA。Evans 綜合征占兒科 AIHA 病例的 15%～30%。 與孤立性 AIHA 相比，Evans 綜合征患兒的 AIHA 多為繼發(fā)性， 治療更難，臨床病程往往呈現(xiàn)慢性反復(fù)性。

（1）溫抗體型 AIHA：是兒童原發(fā)性 AIHA 的賊常見(jiàn)類(lèi)型， 占 60%～90%，抗體類(lèi)型常為 IgG 型。這些抗體在 37 ℃條件 下優(yōu)先結(jié)合紅細(xì)胞，導(dǎo)致血管外溶血（主要發(fā)生于脾臟）， 繼而引起貧血、黃疸，偶爾引起脾腫大。這類(lèi)與紅細(xì)胞的賊 適反應(yīng)溫度為 35～40 ℃的自身抗體稱為溫抗體。某些情況 下，IgG 型自身抗體數(shù)量和密度足以固定補(bǔ)體，從而同時(shí)引 起血管內(nèi)溶血。

（3）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥（PCH）：是一種幾乎僅 發(fā)生于兒童的 AIHA，賊常發(fā)生在病毒感染后。PCH 的特征為 IgG 自身抗體在低溫下更容易結(jié)合、有效固定補(bǔ)體，復(fù)溫時(shí) 引起血管內(nèi)溶血。

（1）溫抗體型 AIHA：分為原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性 AIHA。繼發(fā)性因素包括：自身免疫或炎癥性疾病（例如 SLE、 Sjogren 綜合征、硬皮病、幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、 白癜風(fēng)、潰瘍性結(jié)腸炎、自身免疫性肝炎、糖尿病、自免性甲狀腺炎）；Evans 綜合征；PID（例如 CVID、WAS）；獲得 性免疫缺陷病（例如 HIV 感染）；惡性?。ɡ缂毙园籽?、 淋巴瘤）；感染和移植后狀態(tài)。

（3）PCH：包括原發(fā)性（特發(fā)性）和繼發(fā)性 PCH，繼發(fā) 性多發(fā)生于病毒感染后。 
 

三、臨床表現(xiàn) 

AIHA 的癥狀和體征與其他類(lèi)型溶血性貧血相同。癥狀嚴(yán) 重程度取決于溶血嚴(yán)重程度和發(fā)生速率。輕癥者可無(wú)癥狀 （僅化驗(yàn)顯示輕度貧血），嚴(yán)重者可存在重度～極重度貧血， 甚至危及生命。

（一） 癥狀

大多數(shù) AIHA 患兒有貧血相關(guān)的癥狀和體征，如無(wú)力、 乏力、呼吸急促、頭暈、蒼白和/或溶血相關(guān)癥狀和體征， 如黃疸、茶色尿、醬油色尿等。其他非特異性癥狀包括腹痛 或發(fā)熱。CAD 患兒賊常見(jiàn)的表現(xiàn)可有寒冷后紅細(xì)胞凝集相關(guān) 癥狀如肢端發(fā)紺（即指尖、腳趾等肢端賊遠(yuǎn)端和耳鼻皮膚變 為深紫色到灰白色）；溫暖時(shí)癥狀消失。排出葡萄酒色、可 樂(lè)色和黑色血紅蛋白尿常提示有冷抗體型 AIHA 導(dǎo)致的血管 內(nèi)溶血，如 CAD 或 PCH。如果貧血緩慢發(fā)生，則心血管系統(tǒng)可以良好代償；而急速發(fā)生極重度貧血時(shí)則會(huì)導(dǎo)致氧供不足 的心血管失代償表現(xiàn)。

（二） 病史

須詢問(wèn)是否有類(lèi)似發(fā)作史、近期急性感染史、服藥史和 是否有免疫性疾病病史和/或家族史。

（三） 查體

可能發(fā)現(xiàn)蒼白和黃疸，結(jié)膜和手掌尤為明顯?；颊叱Ｓ?心動(dòng)過(guò)速和收縮期血流雜音；如急性嚴(yán)重 AIHA 發(fā)作，可出 現(xiàn)心力衰竭。查體可觸及腫大的肝臟和脾臟。 
 

四、實(shí)驗(yàn)室檢查 

（一）初始實(shí)驗(yàn)室檢查

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(complete blood count, CBC)、紅細(xì)胞 指數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血涂片、直接抗人球蛋白試驗(yàn) (Direct antiglobulin test，DAT，直接 Coombs 試驗(yàn))、尿 液分析(試紙尿干化學(xué)檢測(cè)法和顯微鏡下觀察)、血尿素氮 （blood urea nitrogen, BUN）和肌酐、間接膽紅素、乳酸 脫氫酶(lactate dehydrogenase, LDH)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （AST）。如果有血紅蛋白尿、肺炎支原體感染、寒冷暴露 下肢端發(fā)紺等，還應(yīng)測(cè)定冷凝集素滴度。疑診新生兒溶血病 或血型不合溶血性貧血時(shí)可加查間接抗球蛋白試驗(yàn)。

血涂片檢查：溫抗體型 AIHA 患兒外周血涂片上?？梢?jiàn) 球形紅細(xì)胞；而存在冷凝集素時(shí)，紅細(xì)胞可能聚集成小團(tuán)塊 通過(guò)自動(dòng)計(jì)數(shù)儀器，導(dǎo)致 MCV 假性增大；當(dāng)網(wǎng)織紅細(xì)胞從骨 髓中釋放以代償加速的紅細(xì)胞破壞時(shí)，?？捎^察到紅細(xì)胞的 嗜多染性以及 Howell-Jolly 小體和有核紅細(xì)胞。

3.間接抗球蛋白試驗(yàn)（IAT）：DAT 的目的是檢查紅細(xì)胞 表面的不有效抗體，而 IAT 試驗(yàn)的目的是檢查血清中是否存 在游離抗體。通常用于檢測(cè)疑診新生兒溶血病患者母體抗體 以及因紅細(xì)胞不相容的輸血而產(chǎn)生的血型抗體。

5.尿液分析與腎功能檢查：血管內(nèi)溶血的患兒尿液表現(xiàn) 為血紅蛋白尿（潛血陽(yáng)性但鏡檢無(wú)紅細(xì)胞）。慢性血紅蛋白 尿會(huì)導(dǎo)致尿液含鐵血黃素聚集，表現(xiàn)為尿沉渣檢測(cè)時(shí)細(xì)胞鐵 染色陽(yáng)性（尿 Rous 試驗(yàn)陽(yáng)性）。而血管外溶血（如溫抗體 型 AIHA）患者的尿液分析結(jié)果僅有尿膽原升高。溶血可引起 腎功能不全，因此初始評(píng)估時(shí)應(yīng)檢測(cè)尿素和肌酐。

五、診斷 

（一）診斷依據(jù)

同時(shí)存在溶血性貧血證據(jù)（紅細(xì)胞破壞證據(jù)和代償增生 證據(jù)）和紅細(xì)胞抗體證據(jù)（DAT 陽(yáng)性結(jié)果）。

（二）溫抗體型和冷抗體型 AIHA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.溫抗體型 AIHA。當(dāng)以下情況均存在時(shí)：①有溶血性貧 血（貧血、間接膽紅素水平高、LDH 水平高、結(jié)合珠蛋白水 平低）證據(jù)；②DAT 結(jié)果為抗 IgG 陽(yáng)性，紅細(xì)胞上可能存在 補(bǔ)體；③如果外周血涂片顯示球形紅細(xì)胞且有網(wǎng)織紅細(xì)胞增 多和紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度升高，則支持診斷為該病，但 不是診斷必須。

3.PCH。當(dāng)以下情況均存在時(shí)：①溶血性貧血(貧血、間 接膽紅素水平高、LDH 水平高、結(jié)合珠蛋白水平低)；②DAT 結(jié)果為補(bǔ)體 C3 陽(yáng)性；③冷熱溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。

（三）確定原發(fā)、繼發(fā)性

1.評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性原因：所有新診斷的 AIHA 患兒都應(yīng) 篩查繼發(fā)性病因，并常在治療前開(kāi)展，如抗核抗體、免疫球 蛋白定量檢測(cè)、血清學(xué)檢查以判斷有無(wú)肺炎支原體和 EB 病 毒感染（僅針對(duì)冷凝集素病患兒）、回顧患兒的用藥情況。 但對(duì)于需要盡快治療、危及生命的重度貧血兒童，則以治療 優(yōu)先。

2.如果患兒存在如反復(fù)性感染病史、免疫缺陷或自身免 疫性疾病家族史、其他血細(xì)胞減少(中性粒細(xì)胞減少和/或血 小板減少)、淋巴結(jié)腫大和/或器官腫大病史、體格檢查或?qū)?驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)異常情況，提示潛在惡性腫瘤、免疫缺陷或自 身免疫性疾病時(shí)，就需進(jìn)行相關(guān)檢查以明確病因?？筛鶕?jù)臨 床表現(xiàn)選擇淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)、HIV 檢測(cè)、骨髓穿刺和活檢、 胸片、腹部超聲檢查或 CT 等影像學(xué)檢查、使用流式細(xì)胞儀 篩查有無(wú) ALPS、通過(guò)抗雙鏈 DNA 抗體、C3 和 C4 篩查有無(wú) SLE 等。

六、鑒別診斷 

通常所說(shuō)的 AIHA 是指原發(fā)性 AIHA，這些患兒通常具有 溶血性貧血的表現(xiàn)、體征及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)（例如紅細(xì)胞破壞增 多及骨髓紅系代償增生的證據(jù)），因此，非免疫性原因?qū)е?的溶血性貧血需要重點(diǎn)鑒別。其次，兒童的 AIHA 以繼發(fā)性AIHA 為主，診斷過(guò)程中尚需要注意明確是否有繼發(fā)因素（參 看病因與分型）。主要的鑒別診斷如下：

（一）遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）及其他先天性溶 血性貧血

HS 很易與 AIHA 混淆，因?yàn)閮煞N疾病均存在外周血球形 紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，骨髓中粒紅比倒置，且可能均有 脾大、紅細(xì)胞滲透脆性升高。但前者可能有家族史，伴膽囊 結(jié)石，而后者通常沒(méi)有。后者 DAT 通常為陽(yáng)性，而前者為陰 性。此外，遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、紅細(xì)胞葡萄糖-6- 磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥、地中海貧血等其他先天性溶血 性貧血，由于同樣具有溶血的表現(xiàn)及體征而易與 AIHA 相混 淆，DAT 同樣是區(qū)分 AIHA 與其他原因?qū)е碌娜苎载氀闹?要依據(jù)。

（二）其他類(lèi)型貧血

血栓性微血管?。ɡ缛苎蚨揪C合征、血栓性血小板 減少癥、彌散性血管內(nèi)凝血等）、機(jī)械瓣膜病等均可通過(guò)機(jī) 械力量破壞紅細(xì)胞導(dǎo)致溶血性貧血的發(fā)生。此類(lèi)貧血外周血 涂片中可見(jiàn)到破碎紅細(xì)胞，DAT 檢測(cè)為陰性。巨幼紅細(xì)胞性 貧血、甲基丙二酸血癥等因維生素 B12 代謝異常，可導(dǎo)致巨 大紅細(xì)胞出現(xiàn)，骨髓原位溶血，此時(shí)可伴有總膽紅素升高， 以間接膽紅素升高為主，網(wǎng)織紅細(xì)胞比例或先進(jìn)值升高。但 前者血清維生素 B12、葉酸水平下降，后者血尿篩查可見(jiàn)甲 基丙二酸血癥或尿癥，兩者均 DAT 試驗(yàn)陰性，與 AIHA 不同。純紅細(xì)胞再生障礙性貧血等先天性骨髓衰竭綜合征、獲得性 再生障礙性貧血或暫時(shí)性成紅細(xì)胞減少癥等也可以引起貧 血，但這些貧血是由于紅細(xì)胞生成減少引起的，相比較于溶 血性貧血，這些疾病的網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)通常較低。

（三） 黃疸

兒童出現(xiàn)黃疸時(shí)需要具體分析何種膽紅素水平升高。在 溶血性貧血中，通常是間接膽紅素升高，而肝臟疾病時(shí)通常 為直接膽紅素升高。

2.Gilbert 綜合征：又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸， 屬一種較常見(jiàn)的遺傳性非結(jié)合膽紅素血癥，臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為 長(zhǎng)期間歇性輕度黃疸，無(wú)貧血癥狀。Gilbert 綜合征為常染 色體顯性遺傳性疾病，患者主要為青少年，男性多見(jiàn)。

（四）深色尿

尿液中出現(xiàn)血紅蛋白的深色尿可與血尿或肌紅蛋白尿 相混淆。此時(shí)需要做尿液及生化分析以鑒別。血尿的尿液鏡 檢中可見(jiàn)到大量紅細(xì)胞，而血紅蛋白尿中通常沒(méi)有紅細(xì)胞。 肌紅蛋白尿的尿液分析與血紅蛋白相似，但肌紅蛋白通常發(fā) 生于快速大量的肌肉分解，血生化中肌酶水平明顯升高，血 紅蛋白尿的患者通常不會(huì)有肌酶水平的升高。血紅蛋白尿提 示存在病理狀態(tài)的血管內(nèi)溶血，包括 AIHA、紅細(xì)胞 G6PD 缺乏癥、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等?？梢酝ㄟ^(guò)檢測(cè) G6PD 酶 活性、CD55/CD59 水平加以鑒別。

（五）AIHA 鑒別診斷流程圖 

七、治療 

（一）一般處理

AIHA 患兒的賊佳治療策略需要結(jié)合貧血程度、發(fā)病的急 慢性、癥狀和體征以及自身抗體的特點(diǎn)。如果貧血不嚴(yán)重且 沒(méi)有心衰表現(xiàn)，則 AIHA 患兒可在門(mén)診治療；而急性起病時(shí) 可能需要住院，進(jìn)行診斷性評(píng)估、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者并對(duì)危重癥 患兒開(kāi)展搶救。

（二）支持治療

AIHA 由于存在自身抗體，增加了交叉配血難度，增大了 同種抗體致溶血性輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免或減少 輸血。

對(duì)于急性溶血性貧血患兒，出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀時(shí)能排除同種 抗體者，需要立即輸注紅細(xì)胞；對(duì)于慢性貧血者，HGB 在 70 g/L 以上可以不輸血；HGB 在 50 g/L～70 g/L 時(shí)，如果有不 能耐受的癥狀時(shí)可以適當(dāng)輸血；HGB 在 50 g/L 以下時(shí)應(yīng)考慮 輸血。存在冷抗體型自身抗體的患兒，更易發(fā)生重度溶血性 輸血反應(yīng)。對(duì)于此類(lèi)患者，降低溶血性輸血反應(yīng)可能性的策 略包括：輸注前和過(guò)程中加熱血制品至 37 ℃；以緩慢的速 度開(kāi)始輸血，并定期檢測(cè)血漿和尿液樣本有無(wú)游離血紅蛋 白。在罕見(jiàn)的情況下，輸血使溶血加重時(shí)，可伴顯著的血紅蛋白血癥及血紅蛋白尿，應(yīng)該充分補(bǔ)液和堿化以防止腎功能 衰竭。

（三）藥物治療

1.溫抗體型 AIHA：通常易反復(fù)和呈現(xiàn)慢性過(guò)程，不經(jīng)治 療常不能緩解，需給予藥物治療。

糖皮質(zhì)激素是溫抗體型 AIHA 的一線治療。推薦在無(wú)糖 皮質(zhì)激素禁忌情況下應(yīng)用。對(duì)于溫抗體型 AIHA，糖皮質(zhì)激素 常在 24 h～48 h 內(nèi)起效，治療反應(yīng)率為 50%～80%，但減量 過(guò)快或突然停用時(shí)易反復(fù)。PCH 患兒通常有自限性溶血，但 可能需要短期使用糖皮質(zhì)激素以減少溶血和改善貧血。少數(shù) 情況下，糖皮質(zhì)激素對(duì) CAD 可能有效。

② 減量可先快后慢：糖皮質(zhì)激素用至紅細(xì)胞比容大于 30％或者 HGB 水平穩(wěn)定于 100 g/L 以上才考慮減量，并根據(jù) 患者耐受情況在 2～6 個(gè)月內(nèi)逐漸減量，例如每月減少 2.5～ 10.0 mg。后期應(yīng)將糖皮質(zhì)激素緩慢減量，直到血紅蛋白、 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH 和結(jié)合珠蛋白正常。

④ 其他治療和監(jiān)測(cè)：需要注意堿化利尿（嚴(yán)重貧血時(shí)不 強(qiáng)調(diào)水化。血管內(nèi)溶血時(shí)需要適度堿化。血管外溶血時(shí)無(wú)需 堿化）、利膽去黃，并注意電解質(zhì)平衡。定期臨床評(píng)估及監(jiān) 測(cè)血紅蛋白水平、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、LDH 和 DAT，監(jiān)測(cè)頻率 取決于疾病嚴(yán)重程度和治療。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)通常首先每周監(jiān)測(cè) 1 次；隨著臨床情況的穩(wěn)定，檢查的間隔時(shí)間可以逐漸延長(zhǎng)。 通常監(jiān)測(cè)至少 1 年。如在有效緩解后，DAT 仍為陽(yáng)性，則需 進(jìn)一步尋找繼發(fā)性病因，如 Evans 綜合征或系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

預(yù)期反應(yīng)：約 80%的患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)獲得初 始反應(yīng)。研究顯示，大多數(shù)患兒在 1 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)血紅蛋白水 平恢復(fù)，但 72%的患兒接受了至少 6 個(gè)月的治療。

糖皮質(zhì)激素依賴：是指對(duì)于減量頻繁反復(fù)或服用低劑量 潑尼松(每日≤0.2 mg/kg)不能維持緩解的患者。

治好：繼發(fā)于感染者，在原發(fā)病治好后，AIHA 也治好。 表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀、無(wú)貧血、DAT 陰性。CAD 者冷凝集素效 價(jià)正常，PCH 者冷熱溶血試驗(yàn)陰性。

部分緩解：臨床癥狀基本消失，HGB>80 g/L，網(wǎng)織紅細(xì) 胞百分比<4%，血清膽紅素<34.2μmol/L。DAT 陰性或仍然陽(yáng) 性但效價(jià)較前明顯下降。

此外，一線治療還包括和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用的靜脈免 疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）沖擊治療， 對(duì)溫抗體型 AIHA 有效，劑量為 0.4 g/（kg·d），連續(xù) 5 d 靜脈輸注；或 1 g/（kg·d），連續(xù) 2 d 沖擊治療。對(duì)于復(fù) 發(fā)或難治性 AIHA，可以考慮多次使用。IVIG 對(duì)成人 AIHA 是 一種非常有吸引力的選擇，但大多數(shù)患兒?jiǎn)为?dú)應(yīng)用 IVIG 無(wú) 反應(yīng)，即使產(chǎn)生反應(yīng)，療效也通常短暫。

以下情況需要予二線治療：1～2 個(gè)月內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療 無(wú)反應(yīng)的患者，不耐受糖皮質(zhì)激素逐漸減量、每日維持劑 量>1 mg/kg 的潑尼松劑量，糖皮質(zhì)激素依賴，其他禁忌或不 耐受糖皮質(zhì)激素治療，AIHA 反復(fù)。

②脾切除：脾切除是慢性或頑固性 AIHA 患兒有效治療 手段；約 2/3 的患兒有短期改善，通常在手術(shù)后 2 周內(nèi)改善 明顯。幼兒脾切除后存在莢膜細(xì)菌所致膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)，因此 3 歲以下患兒應(yīng)避免進(jìn)行脾切除，賊好延遲至 6 歲以后進(jìn)行。 準(zhǔn)備脾切除的患者，應(yīng)該在術(shù)前適當(dāng)?shù)臅r(shí)間進(jìn)行抗肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌和 B 型流感嗜血桿菌的免疫。已進(jìn)行了脾 切除的患兒酌情予有效青霉素預(yù)防性治療，并應(yīng)囑患者在出 現(xiàn)發(fā)熱時(shí)立即就醫(yī)。

此時(shí)雖然尚有一些治療選擇，但都不如糖皮質(zhì)激素、利 妥昔單抗和脾切除有效。

② 環(huán)孢素 A：主要影響 T 淋巴細(xì)胞功能。建議起始口服劑 量為每日 5 mg/kg，每 12 h 1 次，維持血藥濃度（谷濃度） 100～200 μg/L。由于環(huán)孢素 A 需要達(dá)到有效血藥濃度后才 起效，建議初期與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用。環(huán)孢素 A 不良反應(yīng)有齒 齦增生、多毛、高血壓、膽紅素增高、腎功能受損等。

④ 細(xì)胞毒制劑：可以減少自身抗體生成的細(xì)胞毒制劑包 括長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿和環(huán)磷酰胺。但這些藥物一般具有骨 髓抑制性及致突變作用，在兒童患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

⑥造血干細(xì)胞移植：AIHA 患者進(jìn)行成功的造血干細(xì)胞移 植已有報(bào)道、僅用于其他所有治療均失敗的重度 AIHA 患者。

（四）繼發(fā)性 AIHA

對(duì)于某些原因的繼發(fā)性 AIHA，治療時(shí)還需考慮：

2.免疫缺陷：具有基礎(chǔ)免疫缺陷患者的 AIHA 治療與原 發(fā)性 AIHA 相似，大多數(shù)患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)。然 而，具有基礎(chǔ)免疫缺陷的患者，特別是 CVID，在脾切除或利 妥昔單抗治療后可發(fā)生重度感染。因此，對(duì)這類(lèi)患者需密切 監(jiān)測(cè)感染性并發(fā)癥發(fā)生可能。

4.藥物誘發(fā)的 AIHA：對(duì)于疑似藥物誘發(fā)的 AIHA 患者， 必須停用可疑藥物。很多情況下，需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素以減慢 溶血速度；如果患者臨床情況惡化，也可考慮血漿置換。重 度快速進(jìn)展性貧血患者可能需要靜脈給予大劑量甲潑尼龍 (每日 30 mg/kg，治療 3 d；日均賊大劑量 1 g)，隨后口服 潑尼松且根據(jù)療效逐漸減少每日劑量。

（五）兒童 AIHA 的治療流程圖 

八、預(yù)后 

PCH 和繼發(fā)于肺炎支原體或 EB 病毒感染的 CAD 患兒可急 性起病、病情較重，但大多數(shù)患者在起病后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)可 獲得有效緩解，病程常具有自限性，預(yù)后好。相比之下，IgG 介導(dǎo)的溫抗體型 AIHA 患兒常為慢性病程，以間斷反復(fù)為特點(diǎn)。 
 

九、轉(zhuǎn)診條件 

（一）從上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診到下級(jí)或基層醫(yī)院

1. 診斷及疾病狀態(tài)明確，暫不需要進(jìn)一步特殊檢查；

3.治療方案確定且后續(xù)治療可以在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成。

（二）從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院

出現(xiàn)以下情況可從基層醫(yī)院向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診前需 嚴(yán)格評(píng)估病情，必要時(shí)需輸血支持治療。轉(zhuǎn)診過(guò)程中需嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)生命體征，需備有必要的急救設(shè)施及藥品。

2. 基層醫(yī)院無(wú)法處理的嚴(yán)重或進(jìn)行性溶血狀態(tài)；

附：

表 1.AIHA 的直接抗人球蛋白試驗(yàn)種類(lèi)

表 1 AIHA 的直接抗人球蛋白試驗(yàn)種類(lèi)

表 2 兒童原發(fā)性 AIHA 實(shí)驗(yàn)室、病理生理和治療特點(diǎn)