國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)兒童血液病、惡性腫瘤相關(guān)
12個(gè)病種診療規(guī)范（2021年版）的通知

兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范 （2021 年版）

 一、概述 膠質(zhì)瘤（Glioma）

是兒童和青少年賊常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤，占所有兒童顱內(nèi)腫瘤 40%～60%。膠質(zhì)瘤起源于大腦 和脊髓中的膠質(zhì)前體細(xì)胞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)腦 腫瘤的分類(lèi)，膠質(zhì)瘤又分為低級(jí)別（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）和高級(jí)別 （Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）腫瘤。其臨床表現(xiàn)非常廣泛，大多數(shù)兒童膠 質(zhì)瘤表現(xiàn)為良性、生長(zhǎng)緩慢的病變，WHO 分類(lèi)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。 這些兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（Low grade Glioma, LGG）與成人 LGG 有著根本的區(qū)別，較少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，整體生存率良好。 然而，相當(dāng)一部分膠質(zhì)瘤在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展迅速，WHO Ⅲ級(jí)或 Ⅳ級(jí)高級(jí)膠質(zhì)瘤（High grade Glioma, HGG），基本上無(wú)法 治好，甚至在幾個(gè)月內(nèi)就會(huì)致命。 在過(guò)去的十年里，兒童膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)方面取得了 前所未有的進(jìn)展。全球范圍內(nèi)大規(guī)模合作研究已經(jīng)對(duì)不同年 齡、不同級(jí)別和不同組織學(xué)的膠質(zhì)瘤基因組和表觀遺傳學(xué)改 變進(jìn)行了分類(lèi)。這些研究揭示了具有不同分子、病理和臨床 特征的生物亞群，與膠質(zhì)瘤患者的管理有著明顯相關(guān)性。雖 然兒童腦腫瘤的病理分類(lèi)是一門(mén)新興的發(fā)展很快的特殊學(xué) 科，但腦膠質(zhì)瘤的分類(lèi)目前仍參考2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2 腫瘤分類(lèi)。本規(guī)范主要涉及兒童常見(jiàn)LGG、HGG的診治（兒童 室管膜腫瘤有獨(dú)立的規(guī)范）。 兒童腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、影像科、病理科、放 療科、腫瘤內(nèi)科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué) 原則，目的是改善兒童膠質(zhì)瘤患者的日常管理，并對(duì)患者進(jìn) 行長(zhǎng)期隨訪觀察，以提高生活質(zhì)量和預(yù)防 LGG 的長(zhǎng)期后遺癥。 為 HGG 患者努力尋找有效的治療手段，采取規(guī)范化、個(gè)體化 綜合治療措施，以期達(dá)到賊好的治療效果，盡可能延長(zhǎng)患兒 的無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS）。

二、適用范圍

根據(jù)病史、查體、影像學(xué)檢查、病理形態(tài)學(xué)、免疫組化、 基因檢測(cè)、分子生物學(xué)等檢查確診的兒童腦膠質(zhì)瘤。其具體 分類(lèi)見(jiàn)《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（見(jiàn)附表 1）。

三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

兒童腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā) 作和神經(jīng)功能損傷三大類(lèi)。

1.顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：腫瘤占位效應(yīng)或因占位堵塞腦室引 起腦積水均會(huì)引起顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，包括視盤(pán)水腫、惡心、 嘔吐、頭痛等，小于兩歲的患兒因其顱縫未有效閉合，可以 表現(xiàn)出頭圍異常增大、易激惹、嗜睡、顱神經(jīng)癥狀及嘔吐等。

2.癲癇發(fā)作：膠質(zhì)瘤位于幕上時(shí)常引起癲癇癥狀，表現(xiàn) 3 為發(fā)作性意識(shí)障礙、伴或不伴肢體抽搐等。

3.神經(jīng)功能損傷：腫瘤生長(zhǎng)部位不同，可引起各種神經(jīng) 功能損傷癥狀。如生長(zhǎng)在下丘腦-視覺(jué)通路部位的視路膠質(zhì) 瘤可引起視力下降、視野缺損、激素及電解質(zhì)代謝紊亂等； 位于功能區(qū)的膠質(zhì)瘤可引起一側(cè)肢體偏癱；位于腦干的膠質(zhì) 瘤可引起呃逆、注視麻痹、面部感覺(jué)障礙、聽(tīng)力減退等顱神 經(jīng)損害癥狀，侵犯小腦時(shí)則可表現(xiàn)出走路不穩(wěn)、眼球震顫、 共濟(jì)失調(diào)和肌力減退等。

4.其他表現(xiàn)：在嬰兒和幼兒中，下丘腦膠質(zhì)瘤可能會(huì)導(dǎo) 致或合并其他表現(xiàn)。

（1）間腦綜合征：表現(xiàn)為瘦弱、生長(zhǎng)緩慢等。這類(lèi)兒 童可能有頭大、間歇性嗜睡和視覺(jué)障礙等。另外，如出現(xiàn)眼 視覺(jué)困難或行為異常、斜頸、尿崩癥、生長(zhǎng)發(fā)育落后、脊柱 側(cè)凸和長(zhǎng)期背痛、頭痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等需要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腫瘤，尤其是 LGG 的診斷。

（2）神經(jīng)纖維瘤病 1 型（neurofibromatosis type 1, NF1）：表現(xiàn)為多樣性、系統(tǒng)性廣泛損害，可發(fā)生于身體任 何部位，以多發(fā)神經(jīng)纖維瘤，皮膚色素沉著為特征，多分布 于軀干及四肢皮下，常出生時(shí)即有，隨年齡增長(zhǎng)而增大，主 要沿神經(jīng)通路呈葡萄狀、叢狀、串珠狀分布。存在以下兩項(xiàng) 癥狀即可診斷為 NF1：①6 個(gè)牛奶咖啡斑（青春期后直徑≥ 1.5 cm，青春期前直徑≥0.5 cm）；②任何類(lèi)型的神經(jīng)纖維 瘤≥2 個(gè)或叢狀神經(jīng)纖維瘤≥1 個(gè)；腋窩或腹股溝雀斑狀色 4 素沉著；≥2 個(gè) Lisch 結(jié)節(jié)（虹膜錯(cuò)構(gòu)瘤）；蝶骨翼發(fā)育不 良、缺如或長(zhǎng)骨皮質(zhì)薄、發(fā)育不良?；加?NF1 兒童發(fā)展為 WHO I 級(jí)和 II 級(jí)星形細(xì)胞瘤的幾率增加；在所有 NF1 患者中，多 達(dá) 20%患者會(huì)發(fā)展為視路膠質(zhì)瘤（optic pathway glioma, OPG）。 （3）結(jié)節(jié)性硬化癥：易發(fā)生 LGG，尤其是室管膜下巨細(xì) 胞星形細(xì)胞瘤。TSC1 或 TSC2 的突變會(huì)引起哺乳動(dòng)物雷帕霉 素（mTOR）途徑靶點(diǎn)的通路改變，導(dǎo)致增殖增加。室管膜下 巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤通過(guò)抑制 mTOR 通路對(duì)靶向治療非常敏感。

（二）輔助檢查

1.影像學(xué)檢查：影像學(xué)診斷要點(diǎn)見(jiàn)附表 2。
（1）頭顱 CT 和/或頭顱 MRI（平掃、增強(qiáng)）：是目前賊 主要檢查方法。這兩種成像方法可以相對(duì)清晰正確地顯示腦 解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周 邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障 破壞程度及病變?cè)斐傻钠渌喜⒄飨蟮取Ｓ^察：①病灶的生 長(zhǎng)部位；②病灶是否為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性；③病灶是單發(fā) 或多發(fā)；④病灶是否存在鈣化、出血及血供情況；⑤是否合 并其他疾病或畸形。 臨床擬診 OPG 的患兒先進(jìn)頭顱 MRI，典型的病變?yōu)橐暽?經(jīng)、視交叉、視束或下丘腦部位的病灶，T1 加權(quán)成像（T1WI） 低信號(hào)，T2 加權(quán)成像（T2WI）呈高信號(hào)，均明顯強(qiáng)化。病變 多呈多葉狀，偶可見(jiàn)囊變。MRI 彌散加權(quán)成像可以鑒別 OPG 5 與下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤、髓鞘空泡化，尤其是合并 NF1 患兒。
（2）頭顱 MRS 分析顱內(nèi)病灶的良惡性；頭顱 DTI 分析 顱內(nèi)病灶與傳導(dǎo)束之間的聯(lián)系；DSA 腦血管造影明確顱內(nèi)病 灶的供血?jiǎng)用}、引流靜脈和周邊血管的情況； （3）應(yīng)用神經(jīng)外科導(dǎo)航系統(tǒng)把患兒術(shù)前的影像學(xué)資料 與患兒的具體位置通過(guò)高性能計(jì)算機(jī)緊密地聯(lián)接起來(lái)，正確 顯示出患兒顱內(nèi)病灶的三維空間位置及其鄰近重要神經(jīng)血 管結(jié)構(gòu)； （4）臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用 PET-CT 確定病變代謝活性賊高的區(qū)域。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）一般常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、 尿常規(guī)、心電圖、正位胸片、血清電解質(zhì) Na+ 、K+ 、Cl- ；
（2）內(nèi)分泌指標(biāo)檢測(cè)：TT3、TT4、FT3、FT4、ACTH、 FSH、LH、皮質(zhì)醇、睪酮、hGH，如果內(nèi)分泌指標(biāo)異常需排除 腎上腺疾??；
（3）腦脊液檢查：在無(wú)禁忌情況下，腰穿送檢腦脊液， 腦脊液常規(guī)、生化、癌細(xì)胞檢查，明確是否存在腦脊液播散 轉(zhuǎn)移；
（4）眼科檢查：完善視力、視敏度、視野、眼底檢查、 瞳孔測(cè)試、眼球運(yùn)動(dòng)等眼科檢查，評(píng)估視覺(jué)功能受損情況；
（5）腫瘤標(biāo)記物 AFP、CEA、β-HCG；腦脊液腫瘤脫落 細(xì)胞檢測(cè)； 6
（6）篩查患兒腫瘤相關(guān)性分子標(biāo)記物（根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 具體情況可選擇）。
3.術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估
根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)及患兒的配合程度盡量完善， 包括：韋氏兒童智力測(cè)驗(yàn)、西部失語(yǔ)癥檢查（WAB）中文版、 ABC 失語(yǔ)癥檢查、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）、抑郁自 評(píng)量表（SDS）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、癥狀自評(píng)量表（SDL90）。 視力損傷者還應(yīng)完善視力、視野、眼底檢查及視覺(jué)誘發(fā)電位 等。術(shù)前合并癲癇發(fā)作者應(yīng)至少完善 24 h 視頻腦電監(jiān)測(cè)。
4.病理及分子病理學(xué)
標(biāo)準(zhǔn)的腦膠質(zhì)瘤病理報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括：患者基本臨床信 息；腫瘤部位；免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果；組織 學(xué)類(lèi)型、分級(jí)及分子病理學(xué)診斷和分級(jí)；特殊情況備注等。 根據(jù) 2016 年世界衛(wèi)生組織的《2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系 統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》，各膠質(zhì)瘤具有不同的組織學(xué)特征和分子 表型特點(diǎn)。但兒童膠質(zhì)瘤的分子特征有別于成人，尤其是兒 童 LGG 的分子異常與成年膠質(zhì)瘤不同。例如，毛細(xì)胞和彌漫 性星形細(xì)胞瘤為代表的 LGG 涉及 BRAF 激活和 ERK/MAPK 通路 的基因組改變?cè)诿?xì)胞性星形細(xì)胞瘤的散發(fā)病例中非常常 見(jiàn)。成人 LGG 表現(xiàn)出頻繁的 TP53 突變。5%～10%的兒童 LGG 發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化。 （1）兒童低級(jí)別膠質(zhì)瘤（pediatric low-grade gliomas， PLGG） 7 PLGG是兒童賊常見(jiàn)的腦腫瘤類(lèi)型,約占兒童各種顱內(nèi)腫 瘤的25%。賊常見(jiàn)類(lèi)型包括：毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅠ級(jí)）、 多形性黃色細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、彌漫性星形細(xì) 胞瘤（WHOⅡ級(jí)）、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（WHOⅠ級(jí)）、胚胎細(xì)胞發(fā) 育不良型神經(jīng)上皮腫瘤（WHOⅠ級(jí)）、血管中心型膠質(zhì)瘤（WHO Ⅰ級(jí)）及室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅰ級(jí)）等。PLGG 特征性的基因改變，多累及MAPK信號(hào)通路，包括:BRAF基因 融合突變或V600E點(diǎn)突變、FGFR1點(diǎn)突變、NF1突變、CDKN2A 以及NTRK2突變等。而成人膠質(zhì)瘤常出現(xiàn)的分子病理改變（如 IDH、1p19q缺失，TP53、Tert表達(dá)異常等）也鮮見(jiàn)于PLGG。 PLGG還有一個(gè)不同于成人的顯著臨床特點(diǎn)，即很少向高級(jí)別 膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)化。
①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：一種界限清楚，生長(zhǎng)緩慢的星 形細(xì)胞瘤，多見(jiàn)于兒童和年輕人，常呈囊性。分子病理學(xué)： BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤：一種毛細(xì)胞樣腫瘤，與毛細(xì)胞 型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為 中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞。分子病理學(xué)： KIAA1549-BRAF融合基因。
②多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì) 胞瘤：一種預(yù)后相對(duì)較好的星形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和 年輕人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的 8 組織學(xué)特征包括表達(dá)GFAP的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞，這些 細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂像， 可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅱ級(jí)，＜5/10 HPF） 和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)，≥5/10 HPF）。 其中，間變性腫瘤可伴壞死。分子病理學(xué)：BRAF V600E基因 突變。
③彌漫星形細(xì)胞瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：彌漫星形細(xì)胞瘤 和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤在兒童相對(duì)少見(jiàn)，特別是成人絕大多數(shù)具 有的IDH突變，在兒童鮮見(jiàn)。
④室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤：一種良性、生長(zhǎng)緩慢 的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu) 成，與結(jié)節(jié)硬化癥密切相關(guān)。分子病理學(xué)：TSC1、TSC2基因 突變。
⑤血管中心型腦膠質(zhì)瘤：常見(jiàn)癥狀是癲癇發(fā)作，是一種 生長(zhǎng)緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見(jiàn)。組織學(xué)特點(diǎn)為血 管中心性生長(zhǎng)，單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。分子病理 學(xué)：MYB-QKI融合基因。
⑥胚胎發(fā)育不良型神經(jīng)上皮腫瘤：DNET是一種不常見(jiàn)的 良性皮質(zhì)內(nèi)病變，常表現(xiàn)為邊界清楚、楔形囊泡狀皮質(zhì)內(nèi)腫 塊。大多位于幕上，賊好發(fā)于顳葉，其次為頂枕葉。組織學(xué) 特點(diǎn)是腫瘤主要由少突膠質(zhì)細(xì)胞樣細(xì)胞、神經(jīng)元和星形細(xì)胞 3種細(xì)胞成分混合組成。免疫組化特征為突觸囊泡蛋白、神 9 經(jīng)纖維細(xì)絲蛋白和S-100蛋白染色可見(jiàn)，標(biāo)記陽(yáng)性的神經(jīng)元 散在分布于大量少突神經(jīng)膠質(zhì)樣細(xì)胞間。
⑦節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤：是一種含有神經(jīng)膠質(zhì)成分和神經(jīng)元的 混合性腫瘤，可能是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，可發(fā)生于顱內(nèi)的任何部位， 但以顳葉賊為多見(jiàn)，是顱內(nèi)腫瘤中賊常見(jiàn)的導(dǎo)致癲癇的原因。 腫瘤常為小結(jié)節(jié)，邊界清楚但無(wú)包膜，質(zhì)較硬，常有囊變和 鈣化。大多數(shù)為良性腫瘤，極少數(shù)惡性，病死率低，預(yù)后相 對(duì)良好。好發(fā)于兒童。
（ 2 ）兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤（ pediatric high-grade gliomas，PHGG）
①先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤：在兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤中， 先天性和嬰兒期膠質(zhì)母細(xì)胞瘤有時(shí)在生物學(xué)行為與兒童期 和成年期不同，它們往往有更好的預(yù)后。先天性高級(jí)別膠質(zhì) 瘤通常在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)為位于大腦半球的占 位，可產(chǎn)生中線移位和腦積水。先天性和嬰兒高級(jí)別膠質(zhì)瘤 中常見(jiàn) MET/ALK/ROS1/NTRK 改變。也可以攜帶 PTEN 缺失和 TP53 的突變，但 EGFR 擴(kuò)增、IDH 和組蛋白突變少見(jiàn)。這可 能是這一類(lèi)腫瘤有較好預(yù)后的原因。
②伴 H3K27M 突變的彌漫中線膠質(zhì)瘤：2016 版 WHO 中樞 神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類(lèi)將分子病理診斷與組織病理診斷相結(jié) 合，將具有組蛋白 H3 突變的中線結(jié)構(gòu)膠質(zhì)瘤單獨(dú)作為一個(gè) 新的類(lèi)型。此類(lèi)腫瘤多位于中線部位（丘腦、腦干及脊髓）， 10 好發(fā)于兒童和青少年，也可見(jiàn)于成人，其臨床癥狀及影像學(xué) 檢查無(wú)明顯特異性，組織病理學(xué)分級(jí)為 WHO Ⅱ級(jí)，但腫瘤進(jìn) 展迅速，中位生存期9～12個(gè)月，故其臨床分級(jí)為WHO Ⅳ級(jí)。
③彌漫性橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG）:好發(fā)于 5～9 歲兒童，沒(méi) 有明顯性別差異。因發(fā)病部位及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，治療困 難，預(yù)后極差。H3K27M 基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性橋腦膠質(zhì) 瘤賊常見(jiàn)的基因改變（約占 80%），預(yù)示患者預(yù)后更差。

四、治療

（一）手術(shù)治療

1.手術(shù)的一般原則及目的：

腦膠質(zhì)瘤手術(shù)的基本原則是 賊大范圍安全切除腫瘤。手術(shù)目的包括：明確病理性質(zhì)及分 子診斷；解除占位效應(yīng)或打通腦脊液循環(huán)通路以解除腦積水， 緩解顱高壓癥狀；解除或緩解因膠質(zhì)瘤引發(fā)的癥狀，如癲癇、 眼震、面肌痙攣等；縮小腫瘤體積，減少腫瘤負(fù)荷，為后續(xù) 放療、化療及其他輔助治療提供條件。

2.手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證：

（1）適應(yīng)證：影像學(xué)檢查提示顱內(nèi)占位；存在明顯的 顱內(nèi)高壓征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙； 有明確癲癇發(fā)作史；患兒及家屬自愿接受手術(shù)。
（2）禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙，一般狀 況差不能耐受手術(shù)者；其他不適合接受神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的 禁忌證。
（3）當(dāng)存在以下情況之一時(shí)，可選擇病理活檢術(shù)：
① 11 腫瘤位于優(yōu)勢(shì)半球功能區(qū)或；
②腫瘤廣泛浸潤(rùn)性生長(zhǎng)或侵及 雙側(cè)半球；
③腫瘤位于視神經(jīng)、視交叉、下丘腦、功能區(qū)皮 質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干等部位，且無(wú)法滿(mǎn)意切除；
④難以明確 是否為腫瘤，需要鑒別病變性質(zhì)?；顧z方式可以為立體定向 或?qū)Ш较禄顧z或開(kāi)顱顯微鏡下活檢。

3.術(shù)前腦積水的處理原則

如果患兒入院時(shí)已合并嚴(yán)重的腦積水癥狀，如頻繁的頭 痛、嘔吐、甚至昏迷等腦疝癥狀，頭顱 CT 或 MRI 提示嚴(yán)重 的梗阻性腦積水，應(yīng)在腫瘤切除術(shù)前處理腦積水。 手術(shù)方式包括腦室穿刺外引流術(shù)、腦室-腹腔內(nèi)分流術(shù) （V-P 分流術(shù)）、Ommaya 囊置入手術(shù)及腦室鏡下三腦室底造 口術(shù)。制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮患兒終身帶管的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)前 考慮偏向于低級(jí)別腫瘤，應(yīng)慎重選擇腦室腹腔分流術(shù)。

4.術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)計(jì)劃的制定

（1）術(shù)前準(zhǔn)備：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng) 及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓，甘露醇劑量通常為靜脈注 射 0.5～2 g/kg，需在 15 min 內(nèi)迅速滴完。兒童患者體質(zhì)量 小，血容量低，術(shù)前應(yīng)充分預(yù)估術(shù)中出血量，提前配血。應(yīng) 鼓勵(lì)家長(zhǎng)指導(dǎo)患兒練習(xí)病床上排尿便，減少術(shù)后尿潴留及便 秘幾率。
（2）手術(shù)計(jì)劃的制定：術(shù)前應(yīng)完善頭顱 CT、增強(qiáng) MRI 等檢查，有條件者推薦完善術(shù)前導(dǎo)航定位及彌散張量成像 （DTI）檢查，設(shè)計(jì)手術(shù)入路、判斷膠質(zhì)瘤與相關(guān)神經(jīng)纖維 12 的解剖關(guān)系。囊性腫瘤應(yīng)判斷囊壁與腫瘤的關(guān)系，個(gè)性化制 定手術(shù)方案。

5.手術(shù)切除程度的判定

強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24～72 h 內(nèi)復(fù)查 MRI，高級(jí)別腦 膠質(zhì)瘤以 MRI 增強(qiáng)、低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤以 T2/FLAIR 的容積定 量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療療效或腫瘤進(jìn) 展的基線。以此將切除程度按切除腫瘤體積分為 4 個(gè)等級(jí)： 即全切除、次全切除、部分切除、活檢，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不 統(tǒng)一。如難以完成 MRI 檢查，也應(yīng)盡量在 24 h 內(nèi)復(fù)查頭顱 CT，初步判斷腫瘤的切除程度。

6.術(shù)后處理及并發(fā)癥的防治

（1）術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)盡量轉(zhuǎn)入兒童神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病 房進(jìn)行監(jiān)護(hù)；需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進(jìn)行 降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù) 后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，積 極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì) 紊亂；對(duì)幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù) 防癲癇發(fā)作。
（2）手術(shù)并發(fā)癥：
①術(shù)后血腫：術(shù)后血腫是術(shù)后短期內(nèi)賊危險(xiǎn)的并發(fā)癥之 一。其發(fā)生原因包括止血不仔細(xì)導(dǎo)致的術(shù)區(qū)出血和因顱內(nèi)壓 迅速下降導(dǎo)致的遠(yuǎn)端出血，后者多以硬膜外出血為主。隨著 手術(shù)技術(shù)的不斷提高及止血材料的不斷升級(jí)，術(shù)后血腫的發(fā) 13 生率已不足 1%。為避免術(shù)后血腫的發(fā)生，應(yīng)在顯微鏡下采取 雙極電凝正確止血，止血紗布或海綿壓迫滲血的瘤床區(qū)域， 止血完畢后，應(yīng)請(qǐng)麻醉醫(yī)生為患兒憋氣 30～40 s 同時(shí)增加 氣道壓力，以提高顱內(nèi)靜脈壓，觀察有無(wú)新的滲血。手術(shù)結(jié) 束后的 6～8 h 內(nèi)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭 CT，若出現(xiàn)血腫應(yīng)及時(shí)處 理。
②顱內(nèi)感染：顱內(nèi)感染多表現(xiàn)為術(shù)后高熱、頭痛、腦脊 液白細(xì)胞明顯升高、糖減少、蛋白升高，外周血白細(xì)胞升高 及核左移。顱內(nèi)感染的治療除使用可透過(guò)血腦屏障的抗生素 外，還應(yīng)增加腰穿頻率，盡量多的釋放炎性腦脊液，同時(shí)行 培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)行腰大池外引流術(shù)。
③術(shù)后腦積水和硬膜下積液：位于導(dǎo)水管位置的腫瘤， 若手術(shù)后導(dǎo)水管重新粘連，腦室內(nèi)腫瘤術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后 出現(xiàn)顱內(nèi)血腫及感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙， 均會(huì)造成術(shù)后腦積水。出現(xiàn)腦積水時(shí)應(yīng)首先判斷是否存在顱 內(nèi)感染，非感染患者應(yīng)及時(shí)接受腦室腹腔分流術(shù)，若存在顱 內(nèi)感染，應(yīng)先行腦室穿刺外引流釋放炎性腦脊液，控制感染 后，再行 V-P 分流術(shù)。 巨大腫瘤切除后及部分腦室內(nèi)腫瘤切除后常出現(xiàn)硬膜 下積液，低齡兒童患者尤為常見(jiàn)。此時(shí)應(yīng)首先判斷硬膜下積 液是否對(duì)腦組織形成壓迫，若患兒一般狀態(tài)良好，無(wú)顱高壓 表現(xiàn)，影像學(xué)檢查見(jiàn)腦組織鉤回明顯，可繼續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。若 硬膜下積液對(duì)腦組織形成壓迫，影像學(xué)檢查見(jiàn)中線移位或患 14 兒有顱高壓表現(xiàn)，應(yīng)行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。應(yīng)注意部分 患兒出現(xiàn)硬膜下積液的原因是術(shù)后炎癥物質(zhì)或術(shù)后出血及 感染導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，腦脊液吸收障礙，即“真積水， 假積液”，此時(shí)應(yīng)在控制感染的前提下，行腦室腹腔分流術(shù)， 推薦使用可調(diào)壓分流泵。 除此之外，術(shù)后急性期還可能出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)積氣、 無(wú)菌性腦膜炎等；累及丘腦、下丘腦的膠質(zhì)瘤術(shù)后常會(huì)出現(xiàn) 明顯的電解質(zhì)及激素紊亂，尿崩等；腦干占位者術(shù)后可能出 現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、后組神經(jīng)癥狀；后顱窩腫瘤患者術(shù)后可能出 現(xiàn)小腦緘默綜合征等。
7.OPG 的手術(shù)治療
OPG 的手術(shù)指征目前尚未統(tǒng)一。對(duì)于單側(cè)視神經(jīng)損害致 嚴(yán)重突眼和/或單側(cè)視力喪失，進(jìn)展較快的外生性或含囊性 成分的 OPG 可行手術(shù)或活檢。若散發(fā) OPGs 患兒有腫瘤播散 或出現(xiàn)間腦綜合征，僅觀察意義不大，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手 術(shù)一般可作為疾病晚期的治療方式，特別是有顱內(nèi)壓增高、 伴有腦積水的患兒，需要手術(shù)切除部分腫瘤，打通腦脊液循 環(huán)通路，緩解腦積水。手術(shù)切除范圍與腫瘤再進(jìn)展時(shí)間無(wú)相 關(guān)性，故腫瘤治好術(shù)弊大于利。近年來(lái)，隨著術(shù)中導(dǎo)航及彌 散張量成像等技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前行 DTI 重建視覺(jué)纖維，明確 腫瘤與視覺(jué)通路的關(guān)系，術(shù)中輔以實(shí)時(shí)導(dǎo)航，指導(dǎo)手術(shù)實(shí)施， 可賊大限度的減輕手術(shù)對(duì)視覺(jué)纖維、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)的損 傷，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。 15

（二）放射治療

1.一般原則：

進(jìn)行放射治療前需要放射腫瘤學(xué)專(zhuān)家對(duì)患 者進(jìn)行完整的評(píng)估，包括病史和體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)的癥 狀和體征，并結(jié)合外科手術(shù)、病理報(bào)告和影像學(xué)診斷等內(nèi)容。 這些都決定了輻射技術(shù)和劑量的選擇。特別是病理診斷的明 確至關(guān)重要，在一般情況下，至少需要通過(guò)活檢以賊小的創(chuàng) 傷獲得組織病理的診斷，從而使誤診的風(fēng)險(xiǎn)賊小化。

2.放療的并發(fā)癥：

在治療的早期主要為急性（放療后 6 周以?xún)?nèi)）和亞急性損傷（放療后 6 周至 6 個(gè)月），射線影響 血管的通透性導(dǎo)致腫瘤周?chē)[，從而導(dǎo)致頭疼、惡心嘔吐 等顱高壓癥狀，因此在放療期間往往需要類(lèi)固醇治療來(lái)降低 輻射引起的水腫。除此之外，個(gè)別患者也會(huì)出現(xiàn)疲勞、脫發(fā)、 輻射性皮炎等癥狀。這些癥狀通常在放療后的 4～6 周內(nèi)消 退。在放射治療結(jié)束后的 12～16 周，部分少突膠質(zhì)細(xì)胞可 出現(xiàn)短暫的脫髓鞘改變，為了和腫瘤反復(fù)鑒別，可以在放射 治療后的 4～6 周給與少量的類(lèi)固醇藥物，并且行代謝影像 檢查（SPTCT、PET、MSR）對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。 放療的遠(yuǎn)期（放療后 6 個(gè)月以上）并發(fā)癥包括中樞神經(jīng) 系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死、彌漫性腦白質(zhì)病、認(rèn)知功能障礙、發(fā)育障礙、 生育問(wèn)題等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)壞死是從組織水腫到破壞再 到局灶性缺損的癥狀，其發(fā)生率高達(dá) 5%～10%，其確切的發(fā) 生機(jī)制仍不清楚，可能是血管、神經(jīng)膠質(zhì)、神經(jīng)炎性反應(yīng)之 間相互作用的結(jié)果。只能通過(guò)類(lèi)固醇、高壓氧和外科減壓進(jìn) 16 行對(duì)癥治療，另外應(yīng)用貝伐單抗也是一個(gè)可行的選擇。 由于兒童對(duì)放療的耐受更差，特別是高劑量的放療對(duì)患 兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成嚴(yán)重的影響。24 Gy 以上照射可使智商下 降，3 歲以下小兒放療后的智能損傷會(huì)影響未來(lái)生存質(zhì)量； 丘腦下部-垂體總劑量 25～50 Gy，即可發(fā)生發(fā)育障礙，乳汁 異常分泌等垂體功能不全，一般在放療后 2～9 年發(fā)病。對(duì) 生長(zhǎng)發(fā)育期兒童椎體照射量達(dá) 20 Gy 以上時(shí)，可出現(xiàn)明顯的 椎體發(fā)育障礙，由此而造成受照射椎體的形狀、大小的異常。 如患兒接受全脊柱照射，日后即可出現(xiàn)上身短下身長(zhǎng)的體型 及由此而發(fā)生的胸廓畸形，甚至引起身高低于正常標(biāo)準(zhǔn)。同 理如作一側(cè)脊柱照射，可造成脊柱側(cè)彎畸形，尤其放療頸部 時(shí)，更易造成歪頸。在作脊柱照射及胸腹部腫瘤放療包括脊 柱時(shí)，脊髓通常不同程度地受到照射，如超劑量照射可能出 現(xiàn)一過(guò)性放射性脊髓病，其典型臨床表現(xiàn)為低頭時(shí)向足跟部 放射的麻木感。該癥狀可自愈，也可能繼之出現(xiàn)肢體麻木無(wú) 力、運(yùn)動(dòng)障礙，即為慢性放射性脊髓病的臨床表現(xiàn)。因此， 兒童放療時(shí)注意限制總劑量，增加分割次數(shù)，盡量不合并化 療或盡量限制化療藥物的劑量，盡可能減少放療的損傷。

3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療：

高級(jí)別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療 開(kāi)始時(shí)間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長(zhǎng)高級(jí)別膠質(zhì)瘤 患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后 2～6 周）開(kāi)始放療。常規(guī)認(rèn)為可以開(kāi)始放療的年齡為 3 歲，但對(duì)于高級(jí)別膠質(zhì)瘤患兒，應(yīng)適當(dāng)放寬年齡限制。推薦采用三維適形 17 （3D-CRT）或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療 技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對(duì)正常組織保護(hù)， 縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率，放療前圖像驗(yàn)證（CBCT 或 EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。推薦放射治療照射總劑量為 54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割 30～33 次，1 次/d，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū) 及 WHO Ⅲ級(jí)間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量。盡管 3D-CRT 或 IMRT 具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量， 賊大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量， 但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或 提高分次量，應(yīng)十分慎重。對(duì)于膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，推薦放療聯(lián) 合替莫唑胺（TMZ）聯(lián)合應(yīng)用。 4.低級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療：過(guò)去認(rèn)為腫瘤切除手術(shù)之后應(yīng) 盡早放療，但近期研究表明較早的放療對(duì)患者的總生存率無(wú) 明顯影響，而接受放療時(shí)間越早，對(duì)患兒認(rèn)知、生長(zhǎng)發(fā)育及 生育能力的影響越大。有研究表明接受放療后的患者較未接 受放療的患者，其注意力、執(zhí)行能力和獲取信息的能力明顯 變差。因此目前對(duì)于低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者來(lái)說(shuō)，放療主要是應(yīng) 用于不能手術(shù)切除（或不能二次手術(shù)切除）腫瘤及化療后腫 瘤快速進(jìn)展的患者。推薦低級(jí)別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為 45～ 54 Gy，但這個(gè)劑量是否適合 IDH 野生型低級(jí)別膠質(zhì)瘤患者 還未知，推薦分次劑量 1.8～2.0 Gy，分次劑量超過(guò) 2 Gy 會(huì) 增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。放療聯(lián)合 PCV 化療的收益要 18 明顯高于單純放療。 OPG 對(duì)放療較敏感，一般劑量為 45～55 Gy，每日劑量 為 1.8 Gy。但兒童放療副作用大，可引起神經(jīng)發(fā)育遲緩，垂 體功能受損及遲發(fā)的血管效應(yīng)等。故目前一般原則為盡量延 緩放療的應(yīng)用，并盡量應(yīng)用正確的放療技術(shù)如立體定向多分 割放療，質(zhì)子治療等等。但對(duì)于腫瘤進(jìn)展或視力惡化的 OPG 患兒來(lái)說(shuō)，放療是賊有效的治療方式，年齡較大的 OPG 患兒， 療效及預(yù)后較幼兒好。

（三）藥物治療

目前國(guó)內(nèi)沒(méi)有兒童腦膠質(zhì)瘤的診療建議。本規(guī)范重點(diǎn)參 考國(guó)際較大兒童腫瘤研究組，例如 COG 方案，提供的以下治 療方案各醫(yī)院根據(jù)各自情況選擇應(yīng)用，部分病人可結(jié)合所在 醫(yī)院實(shí)際情況適當(dāng)改良。 1.基本原則：外科手術(shù)仍然是治療 PLGG 的主要方法。 切除術(shù)是延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展和總生存期的重要因素預(yù)。因此，PLGG 根據(jù)手術(shù)切除程度可分為三大類(lèi)：（1）腫瘤已有效切除;（2） 腫瘤次全切除;（3）僅行活檢或無(wú)手術(shù)途徑。后者值得特別 注意，通常累及幕上深中線區(qū)、視路/下丘腦和腦干腫瘤。 腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在賊大范圍安 全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始化療。在高效安 全的基礎(chǔ)上，采用賊大耐受劑量的化療以及合理的化療療程， 應(yīng)注意藥物毒性。根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適 的化療方案。某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響， 19 同時(shí)使用時(shí)應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。另外， 根據(jù)分子病理學(xué)檢查結(jié)果，患者可積極參與有效可行的藥物 臨床試驗(yàn)。 2.PLGG 的化療 目前對(duì)于 LGG 的化療還存在一定爭(zhēng)議，主要包括：化療 的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。 考慮患者的年齡因素以及放射治療的長(zhǎng)期副作用，推薦 術(shù)后化療?；熆芍履[瘤縮小?；熞彩莾和?OPG 延遲或避 免放射治療的一種選擇。另外，化療可縮小患兒下丘腦膠質(zhì) 瘤和間腦綜合征，對(duì)治療有反應(yīng)的患者體質(zhì)量增加。因此， 尤其對(duì)于小于 3 歲的兒童，化療幾乎成為 OPG 患兒的一線治 療方案。PLGG 化療方案可以選擇： （1）單用卡鉑方案：依據(jù)美國(guó)霍普金斯兒童中心-低級(jí) 別膠質(zhì)瘤方案，給予卡鉑 560 mg/m2 ，總治療時(shí)間為 1 年。 （2）長(zhǎng)春新堿+卡鉑（VC 方案）：長(zhǎng)春新堿 1.5 mg/m2 ， 卡鉑 560 mg/m2 。依據(jù)美國(guó)兒童腫瘤研究組-低級(jí)別膠質(zhì)瘤 （COG-A9952）治療，總療程建議 1 年；依據(jù)歐洲 SIOP 方案， 總療程建議 18 個(gè)月。 （3）化療中注意事項(xiàng) ①每一療程化療前血常規(guī)和血生化，卡鉑前后聽(tīng)力檢查。 每療程要求：中性粒細(xì)胞＞1×109 /L，血小板＞100×109 /L。 不夠上藥標(biāo)準(zhǔn)，可延遲 1 周。 ②體質(zhì)量＞10 kg，用體表面積計(jì)算，≤10 kg 用體質(zhì)量 20 計(jì)算。嬰兒體質(zhì)量＜5 kg，給與 50%總量。 ③建議化療期間和化療后 2 個(gè)月內(nèi)口服復(fù)方新諾明以預(yù) 防卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，劑量 25 mg/kg，分兩次口服，每周 3 天。 ④敗血癥、肺炎或其他嚴(yán)重感染，體溫正常、生命體征 平穩(wěn) 7 天恢復(fù)化療。有感染存在（4 級(jí)），可減少骨髓抑制 明顯的藥物 20%。 ⑤延遲化療超過(guò) 2 周的患者，或伴有中性粒細(xì)胞減少癥， 或血小板計(jì)數(shù)低于 20×109 /L 的患者，下一次卡鉑劑量減少 50％。出現(xiàn)長(zhǎng)春新堿相關(guān)神經(jīng)毒性者，應(yīng)中止用藥直至癥狀 改善，且下一次長(zhǎng)春新堿劑量減少 50％。腎臟毒性需要復(fù)查 GFR，可考慮卡鉑減量。 3.高級(jí)別膠質(zhì)瘤 主要包括多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHO Ⅳ級(jí)）和間變性星 形細(xì)胞瘤（WHO Ⅲ級(jí)）。在兒科，彌漫內(nèi)生型橋腦膠質(zhì)瘤（DIPG） 也包括其中。 賊大限度的安全手術(shù)切除是兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤治療的 基石。輔助細(xì)胞毒化療聯(lián)合放射治療高級(jí)別膠質(zhì)瘤的療效尚 不清楚。兒童高級(jí)別膠質(zhì)瘤的化療目前沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)方案。積極 參與有效可行的藥物臨床試驗(yàn)?？梢試L試的化療方案：（1） 替莫唑胺+洛莫司汀方案：在放射治療期間，替莫唑胺 90 mg/m2 ，口服，共 42 天。放療結(jié)束 4 周后開(kāi)始維持治療：洛 莫司汀 90 mg/m2 ，第 1 天，替莫唑胺 160 mg/(m2 ·d)×5 d， 每 42 天 1 個(gè)療程，共 6 個(gè)周期。（2）PEV+PEI 方案：放療 21 同步化療：PEV：順鉑 20 mg/m2 ，第 1～5 天，依托泊苷 100 mg/m2 ， 第 1～3 天，長(zhǎng)春新堿 1.5 mg/m2 ，第 5 天。放療賊后一周 PEI： 順鉑、依托泊苷（同上），異環(huán)磷酰胺 1.5 g/m2 ，第 1～5 天。治療第 10 周起，PEI 維持 6 療程，間隔 4 周。（3）PCV 方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/(m2 ·d)，第 8～21 天，洛莫 司?。–CNU）110 mg/(m2 ·d)，第 1 天，長(zhǎng)春新堿（VCR）1.5 mg/m2 ，第 8、29 天，8 周為一周期。 4.DIPG 的治療原則 盡管現(xiàn)在對(duì)腦干結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識(shí)不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo) 航和術(shù)中監(jiān)測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步，但手術(shù)切除該類(lèi)腫瘤仍存在 高風(fēng)險(xiǎn)，且由于腫瘤的彌漫、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)導(dǎo)致做不到完整切 除，因此手術(shù)切除腫瘤不做常規(guī)推薦。推薦腫瘤組織活檢手 術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治 療。 目前尚無(wú)成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分 腫瘤的客觀反應(yīng)率提高，可以參考高級(jí)別膠質(zhì)瘤的放療方案， 可根據(jù)患者具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量?；熆梢赃x擇使用 TMZ，或推薦合適的患者參加臨床試驗(yàn)。 兒童 HGG 和 DIPG 的不同亞組已經(jīng)根據(jù)基因突變的模式 和表觀遺傳學(xué)特征進(jìn)行了區(qū)分，這些生物學(xué)改變和臨床特征 有關(guān)，也為進(jìn)一步靶向藥物的選擇提供依據(jù)。
（五）康復(fù)治療

康復(fù)治療雖然不是兒童腦膠質(zhì)瘤的核心治療，但科學(xué)的 22 康復(fù)治療可有效改善患兒的生活質(zhì)量，促進(jìn)患兒恢復(fù)，更好 地接受其他治療，故康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行，并采用個(gè)體化的 綜合治療方案。 1.物理治療：術(shù)后早期即可由護(hù)理人員或家長(zhǎng)進(jìn)行，以 運(yùn)動(dòng)療法為主，包括正確體位的擺放、加強(qiáng)翻身、關(guān)節(jié)活動(dòng) 度練習(xí)、肌肉按摩和刺激、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉 促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。 2.作業(yè)治療：主要指通過(guò)訓(xùn)練與日常生活、學(xué)習(xí)、工作 有關(guān)的各種作業(yè)活動(dòng)，賊終以提高患兒在生活自理、工作及 休閑活動(dòng)上的獨(dú)立能力為目的的治療方法。對(duì)于兒童患者， 主要包括：積極參與各項(xiàng)游戲、鼓勵(lì)參與社交、早期回歸校 園等。 3.言語(yǔ)及吞咽治療：言語(yǔ)障礙包括失語(yǔ)癥及構(gòu)音障礙， 需要根據(jù)患兒言語(yǔ)康復(fù)評(píng)定的結(jié)果分別采用促進(jìn)言語(yǔ)功能 恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語(yǔ)交流方式的使用訓(xùn)練，前者包括語(yǔ)音訓(xùn) 練、聽(tīng)理解訓(xùn)練、口語(yǔ)表達(dá)訓(xùn)練等，后者包括手勢(shì)語(yǔ)、畫(huà)圖、 交流板、交流手冊(cè)及電腦交流裝置使用訓(xùn)練。吞咽障礙治療 主要包括早期胃管的置入、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、 逐步恢復(fù)飲食性狀、調(diào)整進(jìn)食體位等。 4.認(rèn)知和行為治療：認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶 力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認(rèn)知康 復(fù)主要包括增強(qiáng)對(duì)認(rèn)知缺損認(rèn)識(shí)和理解的教育、減少認(rèn)知缺 損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對(duì)認(rèn)知缺損的修復(fù)性治療， 23 其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時(shí)應(yīng)以患者特定生活方式和工作 需要為導(dǎo)向。規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善。 5.心理治療：心理疏導(dǎo)應(yīng)貫穿于兒童腦膠質(zhì)瘤治療的全 部過(guò)程。良好的心理治療有助于消除患兒的恐懼、焦慮及抑 郁。同時(shí)也應(yīng)兼顧對(duì)患者兒的家屬、護(hù)工的心理支持和教育。 6.祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療：祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療的針灸、推拿、藥 浴和拳操也可選擇用于腦膠質(zhì)瘤患兒的康復(fù)，有助于提高患 兒免疫力、促進(jìn)患兒功能恢復(fù)、減輕疼痛及放療、化療的不 適反應(yīng)。

五、療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

包括局部和受侵犯部位影像學(xué)檢查、眼科檢查、體格檢 查、內(nèi)分泌和免疫功能。內(nèi)分泌監(jiān)測(cè)：合并內(nèi)分泌疾病者， 內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)隨訪，定期監(jiān)測(cè)激素水平、生長(zhǎng)發(fā)育。神經(jīng)心理 專(zhuān)業(yè)定期隨訪，監(jiān)測(cè)神經(jīng)認(rèn)知功能、智力等放療后遺癥。治 療期間間隔 3 月評(píng)估 1 次。
（二）隨訪時(shí)間

LGG患者：5年內(nèi)每3～6個(gè)月復(fù)查頭顱MRI平掃及增強(qiáng)； ＞5 年每 12 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。 有癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒：眼科評(píng)估第一年每 3 個(gè)月 1 次、第二年起每 6 個(gè)月 1 次直至 8 歲，之后每 2 年 1 次直 至 18 歲。無(wú)癥狀的 NF1 相關(guān) OPG 患兒：眼科評(píng)估每年 1 次 直至 8 歲，之后每 2 年 1 次，直至 18 歲。 24 HGG 患者：末次放療 2～6 周后復(fù)查頭顱及全脊髓 MRI 平 掃及增強(qiáng)；3 年內(nèi)：每 2～4 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)； 大于 3 年：每 6 個(gè)月復(fù)查頭顱 MRI 平掃及增強(qiáng)。
（三）影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.有效緩解（CR）：CT 或 MRI 顯示病灶消失； 2.部分緩解（PR）：病灶范圍減小≥50%，無(wú)新病灶； 3.輕微反應(yīng)（MR）：病灶范圍減?。?0%，但≥25%；無(wú) 新病灶； 4.穩(wěn)定（SD）：病灶范圍增加或縮?。?5%；無(wú)新病灶； 5.進(jìn)展（PD）：有以下任意一條：病灶范圍增加≥25%； 出現(xiàn)新病灶；進(jìn)行性視覺(jué)喪失；視乳頭水腫；視神經(jīng)直徑增 加≥2 mm；腫瘤累及視神經(jīng)的分布增加。 腦膠質(zhì)瘤術(shù)后 24～72 h 內(nèi)需復(fù)查 MRI（平掃+增強(qiáng)）， 評(píng)估腫瘤切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資 料，用于后續(xù)比對(duì)。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)也可參見(jiàn) RANO 標(biāo)準(zhǔn)（附表 3）。

六、轉(zhuǎn)診條件及原則

（一）當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒(méi)有規(guī)范的病理診斷水平，沒(méi)有放療、 化療及其合并癥診療條件的、沒(méi)有治療經(jīng)驗(yàn)的、高危、重癥 以及難治反復(fù)的建議轉(zhuǎn)診至有診療條件及治療基礎(chǔ)的小兒 神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。

（二）經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療后穩(wěn)定、達(dá)到有效緩解的患者可轉(zhuǎn)診至有治療條件的下一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療，例如康復(fù)治療的 25 患者。

期間建議定期回上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。如康復(fù)期間發(fā)生 嚴(yán)重合并癥，如腦積水、感染、腫瘤反復(fù)，轉(zhuǎn)回上級(jí)醫(yī)院進(jìn) 行搶救。 附：表 1. 2016 版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 表 2. 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 表 3. 腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 26 表1 2016版 WHO 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤分類(lèi) WHO 分級(jí) ICD-O 編碼 彌漫性星形細(xì)胞和少突膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤 彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅱ 9400/3 肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 9411/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅱ 9400/3 彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9400/3 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅲ 9401/3 間變性星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9401/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH 野生型 Ⅳ 9440/3 巨細(xì)胞型膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9441/3 膠質(zhì)肉瘤 9442/3 上皮樣膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 9440/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，IDH 突變型 Ⅳ 9445/3 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，NOS Ⅳ 9440/3 彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M 突變型 Ⅳ 9385/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅱ 9450/3 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9450/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH 突變和 1p/19q 聯(lián)合缺失型 Ⅲ 9451/3 間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9451/3 少突星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅱ 9382/3 間變性少突星形細(xì)胞瘤，NOS Ⅲ 9382/3 其他星形細(xì)胞腫瘤 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9421/1 毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤 9425/3 室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤 Ⅰ 9384/1 多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅱ 9424/3 間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤 Ⅲ 9424/3 室管膜腫瘤 室管膜下瘤 Ⅰ 9383/1 黏液乳頭型室管膜瘤 Ⅰ 9394/1 室管膜瘤 Ⅱ 9391/3 乳頭型室管膜瘤 9393/3 透明細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 27 伸長(zhǎng)細(xì)胞型室管膜瘤 9391/3 室管膜瘤，RELA 融合基因陽(yáng)性 Ⅱ/Ⅲ 9396/3 間變性室管膜瘤 Ⅲ 9392/3 其他腦膠質(zhì)瘤 第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤 Ⅱ 9444/1 血管中心型腦膠質(zhì)瘤 Ⅰ 9431/1 星形母細(xì)胞瘤 9430/3 28 表2 腦膠質(zhì)瘤影像學(xué)診斷要點(diǎn) 腫瘤類(lèi)型 影像學(xué)特征性表現(xiàn) 低級(jí)別腦膠質(zhì)瘤 主要指彌漫性星形膠質(zhì)細(xì) 胞瘤、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少 突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 3 種。特 殊類(lèi)型還包括：多形性黃色 星形細(xì)胞瘤（PXA）、第三 腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和 毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等 彌漫性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤 MRI 信號(hào)相對(duì)均 勻，長(zhǎng) T1，長(zhǎng) T2 和 FLAIR 高信號(hào)，多無(wú) 強(qiáng)化；少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤表現(xiàn)同彌漫性星形 腦膠質(zhì)瘤，常伴鈣化。PXA 多見(jiàn)于顳葉， 位置表淺，有囊變及壁結(jié)節(jié)。增強(qiáng)掃描， 壁結(jié)節(jié)及鄰近腦膜有強(qiáng)化。第三腦室脊索 瘤樣腦膠質(zhì)瘤位于第三腦室內(nèi)。毛細(xì)胞型 星形細(xì)胞瘤以實(shí)性為主，常見(jiàn)于鞍上和小 腦半球。 間變性腦膠質(zhì)瘤（Ⅲ級(jí)） 主要包括間變性星形細(xì)胞 瘤、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞 瘤。 當(dāng) MRI/CT 表現(xiàn)似星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì) 細(xì)胞瘤伴強(qiáng)化時(shí)，提示間變腦膠質(zhì)瘤可能 性大。 Ⅳ級(jí)腦膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤；彌漫性中線 膠質(zhì)瘤 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤特征為不規(guī)則形周邊強(qiáng)化 和中央大量壞死，強(qiáng)化外可見(jiàn)水腫。彌漫 中線膠質(zhì)瘤常發(fā)生于丘腦、腦干等中線結(jié) 構(gòu)，MRI 表現(xiàn)為長(zhǎng) T1 長(zhǎng) T2 信號(hào)，增強(qiáng)掃 描可有不同程度的強(qiáng)化。 室管膜腫瘤 主要指Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)室管膜 腫瘤。特殊類(lèi)型：黏液乳頭 型室管膜瘤為Ⅰ級(jí)。 室管膜腫瘤邊界清楚，多位于腦室內(nèi)，信 號(hào)混雜，出血、壞死、囊變和鈣化可并存， 瘤體強(qiáng)化常明顯。黏液乳頭型室管膜瘤好 發(fā)于脊髓圓錐和馬尾。 29 表3 腦膠質(zhì)瘤治療效果評(píng)估 RANO 標(biāo)準(zhǔn) 有效緩解 （CR） 部分緩解 （PR） 疾病穩(wěn)定 （SD） 疾病進(jìn)展 （PD） T1 增強(qiáng) 無(wú) 縮小≥50% 變化-50%～25%間 增加≥25% T2/FLAIR 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 穩(wěn)定或減小 增加 新發(fā)病變 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有 激素使用 無(wú) 穩(wěn)定或減少 穩(wěn)定或減少 不適用* 臨床癥狀 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 穩(wěn)定或改善 惡化 需要滿(mǎn)足條件 以上全部 以上全部 以上全部 任意一項(xiàng) * 在出現(xiàn)持續(xù)的臨床癥狀?lèi)夯瘯r(shí)，即為疾病進(jìn)展，但不能單純的將激素用量增加作為疾 病進(jìn)展的依據(jù)。 30 兒童腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范（2021 年版） 編寫(xiě)審定專(zhuān)家組 （按姓氏筆畫(huà)排序） 組長(zhǎng)：倪 鑫 成員：馬曉莉 王 剛 王 佳 田永吉 孫駭浪 李 昊 邱曉光 陳 乾 金 眉 段 超 宮 杰 葛 明 冀園琦

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