【佳學基因檢測】骨原發(fā)性惡性骨化纖維粘液瘤臨床病理及分子診斷基因檢測
骨化纖維粘粘樣瘤基因檢測導讀：
研究目的
報告骨化纖維粘液樣瘤 (骨化纖維粘液樣瘤 ) 作為原發(fā)性骨病變的異常發(fā)生。骨化纖維粘液樣瘤 是一種罕見的軟組織腫瘤，具有不確定的分化和可變的惡性潛能，發(fā)生在成人中，男性占少數(shù)。它通常位于皮下組織或四肢的骨骼肌中，其次是軀干或頭部和頸部。
方法
介紹了兩個證實由骨骼引起的 骨化纖維粘液樣瘤 病例。先進個是一名 65 歲女性，有肋骨“骨肉瘤”病史，表現(xiàn)為左肺下葉腫塊。第二個是男性，第 5 頸椎溶骨性病變在切除后不久反復。在 H&E 和免疫組織化學檢查之后，通過 NGS 和拆分 FISH 分析腫瘤樣本以檢測PHF1和TFE3基因的重排。
結(jié)果
通過 FISH 在先進例患者的原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶上鑒定出PHF1基因重排。NGS 鑒定出PHF1（內(nèi)含子 1）和EPC1（外顯子 10）融合轉(zhuǎn)錄本，后來在第二種情況下通過 FISH 上的陽性PHF1重排證實。
結(jié)論
當出現(xiàn)具有挑戰(zhàn)性的 骨化纖維粘液樣瘤 示例時， PHF1基因重排的證明代表了一種基本的輔助診斷測試。
關鍵詞: 骨化纖維粘液樣瘤 , 軟組織腫瘤, PHF1 , 骨腫瘤, 罕見腫瘤
介紹
骨化纖維粘液樣腫瘤（骨化纖維粘液樣瘤 ）是一種極為罕見的軟組織腫瘤，目前世界衛(wèi)生組織將其分類為不確定分化的腫瘤（WHO 2020）。Enzinger 于 1989 年新穎描述1, 骨化纖維粘液樣瘤 通常影響成年人，男性略占優(yōu)勢。它賊常發(fā)生在皮下組織，盡管大約 30% 的病例起源于肌肉內(nèi)。骨骼中的初次發(fā)生似乎極為罕見。賊常見的解剖部位以四肢為代表，其次是軀干和頭頸部區(qū)域。組織學上常規(guī)的 骨化纖維粘液樣瘤 由單形的小圓形至卵圓形細胞組成，細胞呈小葉狀生長。腫瘤細胞嵌入不同數(shù)量的纖維粘液樣至膠原基質(zhì)，有時與未成熟類骨質(zhì)基質(zhì)的病灶相關。經(jīng)常觀察到病變周圍發(fā)育不定的板層骨殼。惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的概念是由 Kilpatrick 在 1995 年引入的，基于增加的核異型性、有絲分裂活動（> 2 mitoses/10 mm2 ) 和細胞性2 . 據(jù)報道，在這些標準存在的情況下，局部反復率和轉(zhuǎn)移擴散發(fā)生率較高。也有人建議，那些偏離常規(guī) 骨化纖維粘液樣瘤 但未表現(xiàn)出所有惡性腫瘤標準的病例可以謹慎地標記為非典型 骨化纖維粘液樣瘤 。然而，必須承認仍然存在幾個爭論點： 1. 惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的診斷標準尚未有效確立；2.對于純惡性骨化纖維粘液樣瘤 的存在沒有有效一致（即沒有相關的常規(guī)成分）；常規(guī) 骨化纖維粘液樣瘤 中偶爾會報告反復和轉(zhuǎn)移6. 盡管如此，分子遺傳學已被證明有助于支持診斷，同時考慮到極其罕見的情況，這仍然非常具有挑戰(zhàn)性。很大比例的 骨化纖維粘液樣瘤 實際上以PHF1基因重排為特征，導致與各種伙伴基因如EP400、MEAF6、EPC1和TFE3 。融合。大約 5-10% 的病例報告了替代基因融合，包括ZC3H7B-BCOR、CREBBP-BCORLI和KDM2A-WWTR1 。. 在非典型和惡性變體中也觀察到這些分子畸變這一事實有力地支持了以不同臨床行為為特征的 骨化纖維粘液樣瘤 形態(tài)學譜的存在。
骨化纖維粘液瘤主要發(fā)生在淺表軟組織中，盡管與大多數(shù)軟組織肉瘤一樣，應該預期原發(fā)于骨，盡管很少見。即使迄今為止已經(jīng)報道了具有繼發(fā)性骨侵蝕的深部 骨化纖維粘液樣瘤 。，但只有一份真正的、分子證實的骨原發(fā)性 骨化纖維粘液樣瘤 已發(fā)表。骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組在此報告了兩例分子證實的主要發(fā)生在骨骼中的惡性 骨化纖維粘液樣瘤 。
材料和方法
患者
病人 n. 1 2017 年 10 月，一名 65 歲的女性，有肋骨原發(fā)性成骨細胞（根據(jù) Broders 的 G2 級）骨肉瘤病史，在 5 年前因左肺下葉 3 cm 的病變就診于骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組機構(gòu)。原發(fā)腫瘤已被切除，但未進行全身治療或放射治療。臨床圖表和組織學材料進行了回顧性審查。
病人 n. 2 一名 29 歲男性因位于第 5 頸椎的溶骨性病變就診于另一機構(gòu)，該病例被送往骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組機構(gòu)進行第二次診斷。發(fā)病九個月后，患者局部反復，被切除并送骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組進行病理檢查。
組織病理學和免疫組化
福爾馬林固定、石蠟包埋的 4-μm 切片用蘇木精和伊紅 (H&E) 染色。根據(jù)制造商的說明，使用可商購的抗體進行免疫組織化學。
分子遺傳學
使用 AgencourtFormaPure System (Beckman Coulter) 從福爾馬林固定和石蠟包埋的樣品中提取總核酸。使用 Qubit 熒光定量系統(tǒng)（Thermo Fisher Scientific）測量提取的 RNA 量。50 到 250 ng 的 RNA 用于按照制造商的協(xié)議使用 Archer FusionplexSarcoma 試劑盒 (ArcherDx) 進行文庫制備。簡而言之，RNA 逆轉(zhuǎn)錄后進行實時定量 PCR 以確定樣品質(zhì)量。此后，對雙鏈DNA進行末端修復、腺苷酸化和通用接頭連接后，用通用引物和基因特異性引物進行兩輪PCR，覆蓋26個靶基因。使用 KAPA Library Quantification Kit for Ion Torrent (KAPA Biosystems) 對制備的文庫進行量化，根據(jù)用戶指南（KAPA Biosystems）并根據(jù)制造商的協(xié)議使用 Ion S5 下一代測序儀（Thermo Fisher Scientific）進行測序。通過 Archer 數(shù)據(jù)分析軟件 6.0 版分析數(shù)據(jù)。分析產(chǎn)生的文庫是否存在相關融合。
對福爾馬林固定、石蠟包埋的組織進行 FISH 分析。在所分析的腫瘤中，使用市售的基因座特異性雙色分離重排探針對TFE3基因（ZytoLight® SPEC TFE3s Dual Color Break Apart Probe）和PHF1基因（PHF1 Break Apart Probe，Empire Genomics）進行細胞遺傳學分析。FISH 程序的開發(fā)如前所述。計數(shù)了 200 個不重疊的腫瘤細胞，具有 > 15% 的細胞核具有分裂信號的病例被認為是陽性的。
結(jié)果
患者 1
X 光和 MRI 顯示腫瘤位于右側(cè)肋骨，長 5 厘米（圖 1A和???和 B)。
乙）。組織學上，原發(fā)灶為細胞過多，由不典型的梭形至橢圓形腫瘤細胞組成，位于纖維基質(zhì)中。圖 2A) 多灶性產(chǎn)生未成熟的骨基質(zhì) (圖 2B）。存在5/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。隨后，患者接受了非典型肺切除術。手術標本顯示呈均勻梭形至呈小葉排列的橢圓形細胞的彌漫性增殖，形態(tài)與原發(fā)灶相似，但無骨生成。圖 2C-D）。觀察到7/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。沒有出現(xiàn)壞死灶和血管侵犯。對原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶都進行了結(jié)蛋白、EMA、SATB2、MDM2 和 MUC4 的免疫染色。SATB2 和 EMA 為局灶性陽性，而 MUC4 和 MDM2 為陰性。Desmin 拾取分離的腫瘤細胞。通過 FISH 在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶上都發(fā)現(xiàn)了PHF1基因重排的存在（圖 3）。未檢測到TFE3基因重排。形態(tài)學和分子學特征符合原發(fā)性骨惡性骨化纖維粘液樣腫瘤的診斷，轉(zhuǎn)移至肺。未進行全身治療，末次隨訪時患者無病。
圖1：(A) 平片顯示有鈣化的界限清楚的腫塊。(B) MRI 顯示以肋骨為中心的溶骨性病變。
圖 2：（A）。腫瘤增生浸潤肋骨的宿主骨。(B) 腫瘤細胞嵌入未成熟的類骨質(zhì)基質(zhì)中。
圖 3：FISH 分析顯示PHF1基因的重排。
患者 2
用刮宮術治療椎體病變。形態(tài)學上，病變由高度細胞的卵圓形細胞群組成，通常排列成弦狀和小簇，周圍有嗜酸性、致密的膠原基質(zhì)。圖 4A）。觀察到8個有絲分裂/10 mm 2的有絲分裂指數(shù)。不存在非典型的有絲分裂圖。免疫組化腫瘤MUC4明確陽性，而結(jié)蛋白、EMA、S100、MDM2和SATB2均為陰性。MUC4 免疫陽性與形態(tài)學似乎與硬化性上皮樣纖維肉瘤的診斷相符。圖 4B）。然而，下一代測序 (ARCHER ™ FusionPlex Sarcoma) 發(fā)現(xiàn)EPC1（外顯子 10）和PHF1 （內(nèi)含子 1）之間存在融合轉(zhuǎn)錄本，讀數(shù) (#/%) 為 180/35，支持該事件（圖 5）。FISH分析證實了PHF1基因重排的存在。根據(jù)形態(tài)學、免疫組化和分子學發(fā)現(xiàn)，診斷為惡性 骨化纖維粘液樣瘤 。發(fā)病九個月后，患者局部反復并被切除。組織形態(tài)學顯示增加的細胞結(jié)構(gòu)與更高的有絲分裂活性相關（圖 6）?；颊攥F(xiàn)在在賊后一次隨訪中無病。
圖 4：(A) 病變是高度細胞的，由卵圓形細胞組成，通常以小簇組織成被膠原基質(zhì)包圍的小簇。(B) 可以看到明確的 MUC4 陽性。
圖 5：下一代測序分析說明了PHF1和EPC1基因之間的融合。
圖 6：反復性病變的特點是細胞性增加。
討論
骨化纖維粘液樣腫瘤 (骨化纖維粘液樣瘤 ) 是一種罕見的腫瘤，根據(jù) 2020 年 WHO 分類，屬于不確定分化的腫瘤組，通常累及四肢的皮下組織或深部。骨骼中的主要發(fā)生似乎極為罕見。傳統(tǒng)的 骨化纖維粘液樣瘤 往往表現(xiàn)得懶散，僅偶爾報告轉(zhuǎn)移性擴散。然而，自從賊初的系列發(fā)表以來，報告了幾個單例和小系列的形態(tài)不典型病變，具有更具侵略性的臨床行為。. 高細胞性、高核級和超過 2 個有絲分裂/10 HPF 的有絲分裂活性的存在與局部反復和轉(zhuǎn)移擴散（主要是骨和肺）的較高風險相關。骨化纖維粘液樣瘤 惡性變體的真實存在一直是爭議的根源。事實上，它表明轉(zhuǎn)移性傳播永遠不會發(fā)生。然而，在該系列中，僅分析了常規(guī)形式的 骨化纖維粘液樣瘤 。然而，賊近在大約 80% 的 骨化纖維粘液樣瘤 中發(fā)現(xiàn)了PHF1基因的重排，包括非典型和惡性變體，但有力地支持了包括良性和侵襲性形式的臨床病理學譜系疾病的存在。PHF1的重新排列該基因新穎在良性子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)和低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤中發(fā)現(xiàn)。這些腫瘤中的 PHF1 與JAZF1和EPC1重排 PHF1與多梳組蛋白相互作用，特別是與多梳抑制復合物 2 (PRC2) 相互作用，這對于抑制 Hox 基因和其他調(diào)節(jié)發(fā)育的基因至關重要。PRC2 由幾種蛋白質(zhì)組成，包括 SUZ12、EZH1、EZH2，后兩種蛋白質(zhì)負責組蛋白 H3 上賴氨酸 27 的去甲基化。
典型形式的診斷基于形態(tài)學。典型的 骨化纖維粘液樣瘤 邊界清楚，呈小葉狀，由單形平淡的卵形到梭形細胞組成，位于纖維粘液樣基質(zhì)中，一半病例被成熟骨的外周殼包圍。重要的是，在非典型/惡性形式中，通常不存在形成良好的骨殼，而是觀察到散布在病變中的類骨質(zhì)基質(zhì)沉積物的存在。在少數(shù)情況下，骨生成有效不存在。這可能會導致將 骨化纖維粘液樣瘤 錯誤地標記為骨肉瘤，就像骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組先進個病例中發(fā)生的那樣。骨化纖維粘液樣瘤 與骨肉瘤的區(qū)別至關重要，因為它可能使患者接受細胞毒性全身治療，在 骨化纖維粘液樣瘤 的情況下可能不合理。
免疫組化顯示，大約 50% 的腫瘤對 S100、結(jié)蛋白和神經(jīng)絲表現(xiàn)出不同的免疫陽性。MUC4 表達代表一個主要的診斷缺陷，因為 OF??MT（如骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組的第二個案例所示）可能與硬化性上皮樣纖維肉瘤 (SEF) 表現(xiàn)出一些形態(tài)學重疊，這是一種侵襲性間充質(zhì)惡性腫瘤，始終具有 MUC4 表達以及融合EWSR1或FUS基因的基因重排與CREB3L1或CRB3L2 。此外，低級別纖維粘液樣肉瘤 (LG-FMS) 是一種罕見的肉瘤，與 SEF 具有相同的分子改變和 MUC4 的表達，可能很少具有外周骨殼，這可能導致診斷混亂。 然而，LG-FMS 是一種純粹的梭形細胞腫瘤，其特征是細胞學溫和以及膠原和粘液區(qū)域的獨特交替。每當處理具有挑戰(zhàn)性的 骨化纖維粘液樣瘤 例子時， PHF1基因重排的證明代表了一個關鍵的診斷支持，尤其是在骨骼中，而成骨成分的腫瘤性質(zhì)更難以理解。賊近，在非典型/惡性 骨化纖維粘液樣瘤 的一個小亞組中，已鑒定出一種新的PHF1-TFE3融合體，該融合體與 TFE3 mRNA 的上調(diào)相關，以及隨后在所有病例中免疫組織化學可檢測到 TFE3 的核表達。. 值得注意的是，間充質(zhì)腫瘤的遺傳格局似乎越來越復雜。根據(jù)骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組的經(jīng)驗，目前使用基于 NGS 的技術似乎代表了檢測腫瘤特異性融合基因的更簡單方法。
骨 。中軟組織肉瘤和軟組織中骨肉瘤的發(fā)生都代表了一種極其罕見的事件，它增加了表征間充質(zhì)腫瘤的內(nèi)在診斷難度。迄今為止，只有三個真正的原發(fā)骨 骨化纖維粘液樣瘤 S（包括骨科腫瘤基因檢測與靶向藥物研究探索課題組的）在英文文獻中報道過。所有病例均影響成年患者，累及軀干短骨（肩胛骨、椎骨和肋骨）。所有病例都是局部侵襲性的，在一個病例中檢測到單個肺轉(zhuǎn)移。然而，在所有情況下，都實現(xiàn)了延長的無病生存期。
結(jié)論
骨原發(fā)性惡性 骨化纖維粘液樣瘤 極為罕見。骨骼中的發(fā)生代表了進一步的挑戰(zhàn)，因為它可能導致與骨肉瘤的診斷混淆。另一方面，考慮到與骨化纖維粘液樣瘤 潛在的形態(tài)學重疊，MUC4的表達使得與硬化性上皮樣纖維肉瘤的鑒別診斷極具挑戰(zhàn)性。在這兩種情況下，分子遺傳學都代表了一個非常有用的診斷線索。即使 FISH 分析確實代表了一種有效的方法，考慮到新報道的肉瘤融合基因呈指數(shù)增長，基于 NGS 的診斷似乎提供了更高的診斷正確性。
圖和表
Sbaraglia M, Bellan E, Gambarotti M, Righi A, Zanatta L, Toffolatti L, Dei Tos AP.
Pathologica. 2020 Dec;112(4):184-190. doi: 10.32074/1591-951X-207. Epub 2020 Nov 3.
PMID: 33179613
(責任編輯：佳學基因)
