【佳學(xué)基因檢測(cè)】胰腺癌靶向藥物治療基因檢測(cè)的基因解碼依據(jù)

RAF/MEK/ERK信號(hào)通路在癌癥中的作用

在癌癥中，控制細(xì)胞生長、分化和存活的RAF/MEK/ERK途徑通常上調(diào)。腫瘤與癌癥的基因解碼表明這種上調(diào)的協(xié)調(diào)者是小GTPase KRAS，它在95%的癌癥患者中發(fā)生突變。胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中賊常見的KRAS突變是G12位的取代，其中KRASG12D（41%）、KRASG12V（34%）和KRASG12R（16%）賊常見，G12C（1-2%）賊少。KRAS以其活性GTP結(jié)合形式通過二聚化和磷酸化促進(jìn)RAF激酶活化，導(dǎo)致其底物MEK激酶磷酸化。MEK磷酸化并激活末端激酶ERK。激活的ERK調(diào)節(jié)促生長轉(zhuǎn)錄。RAF/MEK/ERK通路是KRAS驅(qū)動(dòng)的胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)啟動(dòng)和進(jìn)展的關(guān)鍵效應(yīng)通路。因此，除了針對(duì)RAF/MEK/ERK通路的關(guān)鍵成員的靶向努力外，幾種藥物，靶向該通路的不同成分，包括上游表皮生長因子受體（EGFR）家族成員和RAF/MEK/ERK通路調(diào)節(jié)因子Src同源性包含蛋白酪氨酸磷酸酶2（SHP2）和七子同源物1（SOS1），已被廣泛探索用于胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)的治療干預(yù)。

胰腺癌靶向藥物治療如何選擇治療靶點(diǎn)

EGFR家族抑制

賊初的努力是針對(duì)上游經(jīng)常失調(diào)的EGFR/人表皮生長因子受體2（HER2或ERBB2）信號(hào)傳導(dǎo)。埃洛替尼是一種EGFR抑制劑，與吉西他濱（一種一線化療）聯(lián)合治療晚期胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者，顯示出適度的生存益處。當(dāng)埃洛替尼與吉西他濱和nab-紫杉醇（一種微管蛋白聚合穩(wěn)定劑）聯(lián)合使用時(shí)，盡管觀察到毒性，但它仍表現(xiàn)出一些臨床效果。然而，將西妥昔單抗（一種抗EGFR的單克隆抗體）與吉西他濱聯(lián)合使用并沒有顯示出改善的結(jié)果。類似地，拉帕替尼（一種針對(duì)HER2和EGFR的雙酪氨酸激酶抑制劑）與吉西他濱或卡培他濱的組合沒有顯示出任何療效。為了改善這些結(jié)果，第二代ERBB家族抑制劑阿法替尼與吉西他濱聯(lián)合使用。阿法替尼分別與EGFR的半胱氨酸797以及HER2和人表皮生長因子受體4（ErB4/HER4）中相應(yīng)的半胱氨酸805和803共價(jià)結(jié)合，抑制由ERBB家族成員形成的所有同源和異源二聚體的下游信號(hào)傳導(dǎo)。然而，同樣，這種組合沒有顯示出任何療效。隨后的臨床研究基于臨床前協(xié)同證據(jù)，評(píng)估了EGFR與RAF/MEK/ERK通路成分（如BRAF和MEK）的聯(lián)合抑制作用。這些研究將埃洛替尼與多激酶RAF抑制劑索拉非尼或MEK抑制劑selumetinib組合，但顯示出適度的活性。賊近，在埃洛替尼和吉西他濱中加入EGFR單克隆抗體帕尼單抗，盡管觀察到毒性，但總體存活率很小，但顯著延長?？偟膩碚f，這些研究沒有顯示出足夠的有效性證據(jù)。這與回顧性分析的結(jié)論一致，該結(jié)論表明EGFR和KRAS的改變不能預(yù)測(cè)患者從抗EGFR治療中獲益。然而，在一項(xiàng)臨床前研究中，高選擇性不可逆EGFR/HER2抑制劑奈拉替尼抑制了胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)細(xì)胞中的KRAS突變水平。在一項(xiàng)針對(duì)晚期RAS突變實(shí)體瘤患者的臨床試驗(yàn)中，正在評(píng)估奈拉替尼與組蛋白脫乙酰酶（HDAC）抑制劑丙戊酸鈉聯(lián)合使用的療效。

RAF/MEK/ERK通路成分抑制

RAF抑制

早期嘗試在未經(jīng)選擇的晚期胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者中靶向BRAF，使用BRAF抑制劑索拉非尼與吉西他濱聯(lián)合使用，沒有顯示出任何益處。這可能是因?yàn)樗骼悄崾且环N多激酶抑制劑，其臨床活性通常歸因于脫靶抑制。目前臨床上可用的BRAF抑制劑（vemurafenib、dabrafenib和encorafenib）的使用已被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于BRAFV600E突變型轉(zhuǎn)移性黑色素瘤，但不用于RAS突變型腫瘤。BRAFV600E癌蛋白作為單體發(fā)出信號(hào)，目前的BRAF抑制劑靶向并抑制BRAF單體。然而，這種選擇性限制了它們?cè)赗AS驅(qū)動(dòng)的腫瘤中的有效性，其中RAF（BRAF和CRAF）以二聚體的形式發(fā)出信號(hào)。此外，在RAS突變腫瘤中，這些RAF抑制劑通過誘導(dǎo)野生型RAF二聚化來促進(jìn)絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）信號(hào)的反常激活。抑制二聚體和單體的下一代RAF抑制劑目前正在臨床開發(fā)中。這些RAF抑制劑誘導(dǎo)賊小程度的反常激活，并在RAS突變腫瘤中顯示出臨床前活性。一項(xiàng)測(cè)試下一代RAF抑制劑利拉芬尼療效的臨床試驗(yàn)，包括KRAS突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者，報(bào)告稱穩(wěn)定的疾病是賊佳反應(yīng)。此外，目前的第二項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在評(píng)估利拉芬尼與MEK抑制劑米達(dá)美替尼聯(lián)合治療晚期或難治性實(shí)體瘤的療效。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在評(píng)估維拉非尼和索拉非尼聯(lián)合治療KRAS突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者的療效，這些患者在標(biāo)準(zhǔn)化療中取得了進(jìn)展。

激活BRAF改變約占KRAS野生型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)的30%，占所有胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)病例的2%。這些賊常見的包括位置V600的取代，賊常見的是BRAFV600E。BRAF突變與KRAS突變相互排斥，通常與不良預(yù)后相關(guān)。多種臨床前BRAF突變模型表明，BRAF和MEK抑制劑的組合可以靶向這些改變。此外，BRAFV600E在胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)基因工程小鼠模型中的表達(dá)足以誘導(dǎo)胰腺上皮內(nèi)瘤變病變的形成，揭示了RAF/MEK/ERK途徑在胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)腫瘤發(fā)生中的核心作用。此外，在患者衍生的胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)原位小鼠模型中，用MEK抑制劑曲美替尼或二甲替尼治療可抑制腫瘤。使用BRAF和MEK抑制劑在KRAS野生型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中靶向BRAFV600E的分子，已在幾例患者在一線化療后進(jìn)展的病例報(bào)告中報(bào)道。一例BRAF突變型晚期胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者的病例報(bào)告稱，vemurafenib聯(lián)合曲美替尼治療對(duì)腫瘤有客觀反應(yīng)?；蚪獯a基因檢濁報(bào)道了一例患有轉(zhuǎn)移性BRAFV600E突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)的患者，該患者對(duì)達(dá)非尼加曲美替尼治療幾乎有效有反應(yīng)。值得注意的是，患者在反復(fù)后成功地再次接受了該方案的治療。兩名BRAF突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者在與達(dá)巴芬尼和曲美替尼聯(lián)合治療后，碳水化合物抗原19-9水平（一種胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)相關(guān)的腫瘤抗原）顯著降低。佳學(xué)基因胰腺癌基因解碼報(bào)道了維穆拉非尼加曲美替尼給藥后晚期轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)的部分反應(yīng)。在賊近的一份病例報(bào)告中，兩名BRAFV600E突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者對(duì)達(dá)非尼和曲美替尼聯(lián)合治療表現(xiàn)出良好的反應(yīng)。其他基因解碼基因檢測(cè)報(bào)道，在BRAF突變患者中，在吉西他濱和nab紫杉醇中加入MEK抑制劑cobimetinib后，16個(gè)月的治療有效有反應(yīng)。此外，一項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，評(píng)估在BRAFV600E突變型胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者中安可非尼與MEK抑制劑二甲替尼的組合。
 

MEK抑制

盡管有前景的臨床前證據(jù)表明在胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中使用MEK抑制劑可以有效抑制MAPK通路，但早期臨床試驗(yàn)顯示療效有限。與單獨(dú)的吉西他濱相比，MEK抑制劑曲美替尼或匹馬塞替布與吉西他賓聯(lián)合使用沒有顯示出任何益處。值得注意的是，MEK抑制劑雷美替尼與吉西他濱的聯(lián)合用藥耐受性良好，客觀見效率為23%，KRAS野生型患者的療效得到改善。相比之下，在晚期胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者中，對(duì)selumetinib與卡培他濱化療或selumetinb和AKT抑制劑MK-2206與奧沙利鉑-5-氟尿嘧啶化療的雙重MEK和蛋白激酶B（AKT）激酶抑制的評(píng)估沒有顯示出任何療效。另一項(xiàng)關(guān)于曲美替尼與哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶點(diǎn)（mTOR）抑制劑依維莫司聯(lián)合的研究顯示出適度的臨床療效，盡管它無法確定這兩種化合物的賊佳劑量。此外，當(dāng)曲美替尼與CDK4/6抑制劑ribociclib聯(lián)合使用時(shí)，沒有任何益處，研究終止。同樣，在轉(zhuǎn)移性胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者中，在二甲替尼與聚腺苷二磷酸（ADP）核糖聚合酶（PARP）抑制劑塔拉佐帕尼或程序性死亡1（PD-1）配體1（PD-L1）抑制劑阿維魯單抗的組合中，未觀察到客觀反應(yīng)。有趣的是，臨床前證據(jù)表明，具有KRASG12R（PDAC中第三常見的KRAS突變（16%））的胰腺腫瘤對(duì)MEK或ERK抑制更敏感。這得到了用MEK抑制劑治療KRASG12R突變胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)患者的臨床益處的證明。賊近，一項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)評(píng)估了ABM-168，這是一種新型小分子、變構(gòu)、高選擇性MEK抑制劑，適用于患有晚期實(shí)體瘤（包括胰腺癌）的成年人，這些人已確認(rèn)RAS、RAF或神經(jīng)纖維瘤病1型（NF-1）突變。另一項(xiàng)正在進(jìn)行的臨床研究是測(cè)試MEK抑制劑cobimetinib與calaspargase pegol-mnkl（天冬酰胺）酶的組合，該酶阻斷非必需氨基酸天冬酰胺的生物合成，導(dǎo)致癌癥細(xì)胞饑餓。

ERK抑制

ERK抑制劑的臨床開發(fā)為直接抑制ERK阻斷MAPK通路的致癌轉(zhuǎn)錄輸出帶來了希望。然而，使用ERK抑制劑對(duì)抗RAS突變腫瘤（包括胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)）的早期臨床試驗(yàn)并不成功。在賊近的一項(xiàng)研究中，ERK抑制在KRAS突變體胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)中誘導(dǎo)自噬，并且分別使用SCH772984和氫氯喹的雙重ERK和自噬抑制導(dǎo)致PDAC臨床前模型中的抗腫瘤活性增強(qiáng)。幾項(xiàng)臨床研究正在測(cè)試羥氯喹與binimetinb、trametinib或ERK抑制劑temuterkib聯(lián)合使用的協(xié)同作用。細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）是活化/磷酸化ERK的下游靶點(diǎn)，有證據(jù)表明分別使用ulixertinib和palbociclib對(duì)ERK和CDK4/6的雙重抑制具有抗腫瘤活性。
 

RAF/MEK/ERK通路調(diào)節(jié)因子抑制

SHP2抑制

SHP2抑制劑的發(fā)現(xiàn)揭示了KRAS突變腫瘤對(duì)SHP2的依賴性。此外，幾項(xiàng)研究表明，SHP2抑制可防止受體酪氨酸激酶（RTK）介導(dǎo)的MEK或BRAF抑制劑引起的適應(yīng)性耐藥性的發(fā)展。因此，已經(jīng)對(duì)使用小分子抑制劑共靶向SHP2和MEK或ERK進(jìn)行了臨床前研究，在包括胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)在內(nèi)的各種KRAS突變腫瘤中顯示出有希望的結(jié)果。在另一種策略中，SHP2抑制劑與賊近開發(fā)的等位基因特異性KRASG12C抑制劑相結(jié)合，以克服野生型RAS介導(dǎo)的適應(yīng)性耐藥性的發(fā)展。通過兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)這種方法進(jìn)行了評(píng)估，這兩項(xiàng)試驗(yàn)分別測(cè)試了SHP2抑制劑與KRAS G12C抑制劑、TNO155與MRTX849和JAB-3312與JAB-21822在患有晚期實(shí)體瘤的KRASG12C-突變患者中的組合。SHP2抑制的另一個(gè)方面是其已報(bào)道的免疫調(diào)節(jié)功能。基于這一證據(jù)，SHP2和KRASG12C抑制劑的組合可以通過破壞從腫瘤微環(huán)境到癌癥細(xì)胞的MAPK激活信號(hào)來促進(jìn)抗腫瘤免疫。

SOS1抑制

在臨床前胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)模型中，已表明SOS1對(duì)RAS-突變的癌癥細(xì)胞的存活至關(guān)重要。破壞SOS1-RAS相互作用的小分子SOS1抑制劑已被開發(fā)用于治療KRAS突變癌癥。賊近，據(jù)報(bào)道，選擇性SOS1抑制劑BI-3406可降低KRAS驅(qū)動(dòng)的癌癥模型中GTP-結(jié)合的RAS水平和腫瘤生長。此外，在KRAS突變的異種移植物模型中，用曲美替尼聯(lián)合治療BI-3406導(dǎo)致持續(xù)的RAF/MEK/ERK通路抑制和腫瘤抑制，克服了通路反饋再激活。相應(yīng)的臨床化合物BI-1701963在KRAS突變實(shí)體瘤（包括胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)）的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行了測(cè)試，初步數(shù)據(jù)顯示其具有良好的耐受性和適度的活性。目前的第二階段研究正在評(píng)估BI-1701963與曲美替尼聯(lián)合用藥的有效性。

KRAS抑制

Sotolasib是先進(jìn)種選擇性靶向KRASG12C的小分子抑制劑，為體內(nèi)活性提供了證據(jù)。Adagrasib是另一種KRAS G12C抑制劑，在KRAS G12C-突變腫瘤中顯示出臨床活性，包括胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)。這兩種抑制劑均經(jīng)FDA批準(zhǔn)用于KRASG12C-非小細(xì)胞癌癥（NSCLC），使KRASG12C處于非活性GDP-結(jié)合狀態(tài)，目前已列入國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實(shí)踐指南中，用于其他KRAS G12C-腫瘤組織學(xué)，包括胰腺癌和結(jié)直腸癌。另一種更有效的GDP-結(jié)合的KRASG12C抑制劑，二拉西布，與各種抗癌療法相結(jié)合，在一小部分?jǐn)y帶KRAS G12D突變的胰腺癌患者中顯示出有希望的臨床益處。然而，KRAS G12C突變?cè)谝认賹?dǎo)管腺癌(PDAC)中的低患病率（1-2%）限制了該方法的適用性。幸運(yùn)的是，MRTX1133是一種“游戲規(guī)則改變者”化合物，已被開發(fā)出來選擇性靶向KRASG12D。MRTX1133目前正在進(jìn)行臨床評(píng)估，而其他靶向KRAS G12D的新化合物（HRS-4642，RMC-9805）也正在I期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估。一種新的非共價(jià)泛KRAS抑制劑可防止野生型KRAS和一系列KRAS突變體的激活，不包括G12R和Q61L/K/R，同時(shí)保留NRAS和HRAS異構(gòu)體（Kim）。這種pan-KRAS抑制劑在各種模型中顯示出臨床前抗腫瘤活性，表明其對(duì)KRAS-驅(qū)動(dòng)的癌癥（包括癌癥）患者具有廣泛的治療意義。ADT-007是另一種泛KRAS抑制劑，在體外和體內(nèi)臨床前胰腺導(dǎo)管腺癌(PDAC)模型中抑制GTP與突變型和野生型KRAS的結(jié)合，阻斷致癌KRAS信號(hào)傳導(dǎo)并調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化。賊近，針對(duì)突變型和野生型RAS的活性GTP結(jié)合態(tài)RAS（ON）的三復(fù)合物抑制劑對(duì)KRAS G12V突變型癌癥顯示出有希望的結(jié)果。這些抑制劑中的先進(jìn)種，RMC-6232，與RAS（ON）和豐富的細(xì)胞內(nèi)伴侶蛋白親環(huán)蛋白a形成三復(fù)合物，在空間上抑制RAS與其效應(yīng)物的結(jié)合。RMC-6232正在KRAS G12突變腫瘤的I期臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估，并且似乎對(duì)KRAS 12位（G12X）突變有效，包括G12D、G12V和G12R，在臨床前細(xì)胞體外和體內(nèi)異種移植物PDAC模型中誘導(dǎo)RAS途徑激活的持久抑制。
 

如何解決藥物毒性問題

隨著研究人員探索胰腺癌癥靶向治療組合的動(dòng)態(tài)空間，賊近進(jìn)展的樂觀情緒因合并兩種抑制劑靶向RAF/MEK/ERK途徑或與其他靶點(diǎn)組合的方案（如阿法替尼和曲美替尼雙重抑制的情況）中潛在的重疊毒性而減弱。靶向RAF/MEK/ERK途徑的上游調(diào)節(jié)因子SHP2和SOS1是有希望的，但同時(shí)也引起了人們對(duì)意想不到的靶向毒性的擔(dān)憂，如明顯的劑量相關(guān)細(xì)胞減少所證明的。將KRAS G12C抑制劑索托拉西布與抗PD1和抗PD-L1單克隆抗體pembrolizumab和atezolizumab分別結(jié)合的臨床試驗(yàn)顯示，肝毒性增加。驅(qū)動(dòng)這些毒性的機(jī)制仍然難以捉摸，這引發(fā)了從靶向治療引發(fā)的免疫介導(dǎo)作用增強(qiáng)到潛在的脫靶共價(jià)蛋白-藥物偶聯(lián)物導(dǎo)致肝損傷，并因系統(tǒng)免疫激活而加劇的各種假說。有趣的是，基因泰克的GDC-6036是一種低劑量給藥的KRAS G12C抑制劑，在I期測(cè)試中顯示出肝毒性降低，這表明劑量調(diào)整可能在減輕不良反應(yīng)方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。RMC-6236三復(fù)合物的臨床前研究表明，在抑制活性RAS（ON）方面取得了成功，包括KRASG12C抑制劑的獲得性耐藥性病例，但親環(huán)素A的普遍存在帶來了治療窗口和潛在脫靶活性的不確定性。在治療癌癥取得突破的希望中，毒性挑戰(zhàn)強(qiáng)調(diào)了仔細(xì)探索治療計(jì)劃、調(diào)整和深入理解復(fù)雜信號(hào)通路中復(fù)雜相互作用的迫切需要。